重症医学：一门新兴、不可或缺、适应性强的学科

重症医学重症行者翻译组 边毓尧

庆祝该杂志创刊一百周年是回顾危重病医学历史的一个机会。1994年，该杂志从《美国呼吸疾病评论》改名为《美国呼吸与危重病医学杂志》，以承认该亚专业的学术发展。该杂志逐步向非呼吸的危重症开放，承认危重病的多学科性质。

重症医学病房的诞生通常可追溯到1952年8月，当时比约恩·伊布森说服他的同事，采用所必需的气管切开、吸痰术和持续正压通气（24h/7d）技术拯救麻痹型脊髓灰质炎患者生命。这需要在专用单位，专门人员使用特定程序进行临床工作和生物监测。这种治疗对许多脊髓灰质炎患者的生存至关重要，它的成功对一项新的学科发展具有长期意义。很快，新的呼吸机被开发出来，以提供这种正压通气。然而，机械通气技术在20世纪50年代以前就已经存在了，早在1923年，菲利普·德林克（Philip Drinker）提出的负压“罐式”呼吸机就被用于治疗呼吸衰竭患者。几十年来，随着重症医学的发展，技术一直是亲密的伙伴。

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重症医学具有什么样的特征？

重症医学的概念通常侧重于“挽救生命”或“维持生命”，而不是治疗或治愈特定疾病。例如，重症医学领域的先驱们主要将他们的临床和研究兴趣集中在“治疗”休克或“复苏”心脏骤停患者，而不管基础疾病是什么。代替衰竭的肾脏或维持肺通气以维持生命是重症医生使用的一些主要技术，并在很大程度上确定了我们的使命。

与其他专业相比，生理学一直是重症医学的中心。有趣的是，有史以来发表的关于阻塞性肺病通气患者管理的最有影响力的研究是一个病例研究，其中三名患者表现为动态性过度充气，并被称为自动呼气末正压效应。最近，我们改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的预后是建立在肺保护性通气的基础上，肺保护性通气可控制潮气量和肺泡压等生理变量，患者也可以通过俯卧位通气进行治疗。

我们对综合征的研究远远多于对疾病的研究；例如急性肾功能衰竭、脓毒症、谵妄和ARDS。正如Gattinoni和Quintel最近在杂志上所讨论的，ARDS对我们的研究领域极为重要，超出了对这些患者的临床治疗，而且在许多方面，这些综合征构建了我们学科的学科架构。提高ARDS患者存活率的研究目前需要流行病学研究，包括基础和实验研究、床边生理学、概念验证和实用试验的转化科学，所有这些方法不是孤立的、没有层次之分。

我们与创新型行业的合作主要在设备方面。但是重症医学在帮助我们的患者开发新药方面并不是特别成功，这可能部分是因为我们对不同的综合征定义不明确，同时也没有任何确定的生物标记物。相比之下，帮助我们提供“维持生命疗法”的设备对我们的使命至关重要。以体外膜肺氧合治疗为例，在1970年代末ARDS 的第一项随机对照试验测试了体外膜肺氧合的益处，虽然无论患者是否接受体外支持均没有存活。从那时起，在改善这些设备方面取得了相当大的技术进步，同时也改善了对这些患者的全面管理解。今天，由于这些设备的进步，它们正逐渐在我们的临床工作中占有一定地位。

不断变化的范式

在重症医学的短暂生命周期中，我们经常改变范式：从大潮气量到小潮气量，从负压通气到正压通气，再从有创通气到无创通气。这有时与接受和纳入变更的困难有关，有时变更可能被采纳得太快。逐步实施变革的一个重要例子是对呼吸机引起的肺损伤的描述和识别；该杂志一直是翻译与此概念相关的知识的长期贡献者。了解呼吸机引起的肺损伤的重要性迫使我们“重置”我们的目标，同时意识到了解生理并不意味着我们患者所有参数都是的“正常”生理值，这种方法有时弊大于利。了解复杂的病理生理学途径使我们仔细对矛盾的生理目标反复思考以取得最佳权衡标准。

重症医学也经历了不同性质的根本性变化，这些变化已经（或应该）深刻地改变了我们作为临床医生和团队工作者的行为。重症监护室是许多病人死亡的地方。关于治疗强度的讨论在重症医学的历史上很早就开始了，但我们花了很长时间才意识到，让重症监护室成为一个富有同情心和尊重他人的地方，尤其是在临终时，这也是我们的责任，为我们的领域增添了新的使命和价值观。

超越ICU

我们意识到，为了预防或早期干预脓毒症或ARDS等综合征，我们必须在ICU入院前与护理患者的同事合作。我们也意识到，我们不能继续忽视病人出院后发生的事情。除了由疾病过程直接引起的可怕的生理压力外，许多强加给患者的因素，如卧床休息、强迫固定、持续镇静、睡眠质量差、呼吸肌活动不足、氧气过多、缺乏沟通等，都会导致不良的长期结果。接受机械通气至少1周的患者在1年后的功能结果似乎主要取决于他们的年龄和在ICU的住院时间。许多人的虚弱将不可逆转。我们在重症监护室的责任远远超出了急性复苏的概念。探索生活质量和远期预后应明确地被视为未来重症医学的优先事项。

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