心肌病抗凝治疗中国专家共识

心肌病是一种全球性疾病且危害重大，是年轻人心脏性猝死的主要病因，也是心脏移植的主要病因。同时，心肌病血栓/栓塞的风险也较其他疾病明显增高。心肌病患者可分别或同时出现心腔表面肌小梁增多、隐窝形成、心腔增大、运动减弱、血流淤滞等现象，且部分特殊类型心肌病（如围生期心肌病）可合并高凝状态。以上因素均增加了心肌病患者的血栓/栓塞风险。据统计，各类心肌病患者血栓/栓塞的发病率高达6%～33%。而亚洲高危血栓风险患者的抗凝药物使用率仅为18.1%～35.6%，远低于欧美。因此，制定和推进心肌病的抗凝治疗方案是亟待解决的问题。目前国内外有部分针对各类心肌病抗凝方案的治疗建议或推荐，但仍无全面针对心肌病的统一抗凝指南或专家共识。制定心肌病抗凝方案专家共识、推广与规范化心肌病患者的抗凝治疗，减少脑卒中与肺栓塞并发症，意义重大。

本专家共识心肌病的定义采用2008年欧洲心脏病学会（ESC）心肌病和心包疾病工作组发表的声明标准，是指非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病所导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病。将心肌病分为五型：肥厚型心肌病（HCM）、扩张型心肌病（DCM）、致心律失常性心肌病（ACM）、限制型心肌病（RCM）和未定型心肌病[包括左心室心肌致密化不全（LVNC）、应激性心肌病等。本专家共识将从与抗凝治疗密切相关的四个方面：心肌病合并心房颤动（房颤）、心肌病合并血栓/栓塞高危因素、心肌病合并血栓、特殊类型心肌病，对心肌病抗凝治疗分别进行阐述。

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本共识借鉴ESC的2014年HCM诊疗指南、2018年孕产妇心血管疾病指南、2019年围生期心肌病病生理及诊疗指南、2020年心房颤动管理指南、2021年急性及慢性心力衰竭诊疗指南、2021年心脏淀粉样变诊断和治疗立场说明以及美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）的2020年HCM诊疗指南，同时参考我国的2017年中国成人HCM诊断与治疗指南、2018年扩张型心肌病诊断和治疗指南，2021年围生期心肌病诊断和治疗专家共识等，结合对国内外相关文献进行的系统性回顾，评估了抗凝治疗建议的证据强度，并采用以下级别进行推荐：

1 心肌病合并心房颤动

心肌病因合并心房肌病变、心房扩大、心室舒张功能不良等，发生房颤的比例高。房颤亦为心肌病患者最常见的心律失常。房颤可造成心房血液瘀滞，血栓/栓塞风险增高。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的发病率为5%/年，是无房颤者的2～7倍。HCM患者中，房颤的患病率为20%～25%，比普通人群高4～6倍。HCM合并房颤的患者血栓/栓塞事件的患病率和年发病率分别为27.1%和3.8%。DCM患者中房颤患病率达29%，随访1年后3.8%的患者出现新发房颤。DCM合并房颤的患者短暂性脑缺血发作/脑卒中的发病率为3.97%。ACM患者中，超过40%存在室性心动过速的致心律失常右心室心肌病患者有房颤。有研究显示，51.5%的RCM患者在入组时即有房颤，近3/4为永久性房颤，高于其他类型心肌病，随访1年时房颤的发生率达56.1%。RCM病因为淀粉样变心肌病的患者多合并房颤，其中野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病合并房颤发生率最高。由于淀粉样变心肌病常常合并心房功能异常，左心耳血流速度减慢，因此即使是窦性心律时，也会形成血栓。

心肌病合并房颤患者进行抗凝治疗，是预防血栓/栓塞事件的主要方法。目前对非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA₂DS₂-VASc评分（表1）进行血栓/栓塞风险评估，采用HAS-BLED评分（表2）进行出血风险评估。对于各类型心肌病患者，其抗凝治疗的适应证及方案各有其特点。

2 心肌病合并血栓/栓塞高危因素

2.1 心肌病合并获得性血栓/栓塞高危因素

获得性血栓/栓塞高危因素包括外科手术、肿瘤、避孕药物使用等，可以增加心肌病患者血栓/栓塞风险，需要抗凝治疗，具体方案同相应的共识及指南。

2.2 心肌病合并室壁瘤

心肌病合并室壁瘤时室壁运动减低，血栓/栓塞风险增加。4.8%的HCM患者合并心尖部室壁瘤。心尖HCM患者室壁瘤发生率为2.3%，而左心室中部梗阻的HCM患者室壁瘤发生率近20%。合并室壁瘤的HCM患者中14%合并左心室血栓，其血栓/栓塞风险是不合并室壁瘤患者的2.0～6.3倍。

2.3 心肌病合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF)

心肌病患者收缩功能减低和射血分数（EF）下降时血栓/栓塞的风险增加1倍。但此类患者的抗凝治疗一直存在争议，主要取决于血栓/栓塞风险降低和出血增加之间的净获益风险。荟萃分析及前瞻性随机对照试验显示在EF降低的窦性心律患者中，服用华法林与阿司匹林和安慰剂对比，全因死亡没有显著差异。进一步分析发现抗凝治疗可能降低该类患者血栓/栓塞风险，但是出血风险明显增加，这可能是窦性心律的心力衰竭患者未能从抗凝治疗中获益的原因之一。

3 心肌病合并血栓

3.1 心肌病合并心腔血栓

心肌病患者心肌运动异常，心肌、心内膜表面病变，形成心腔血栓风险增高。在HCM合并房颤的患者中，左心耳血栓检出率为10.7%。HCM患者合并左心室血栓较少，尤其是窦性心律时，左心室血栓风险较小。但HCM患者中存在左心室室壁瘤的患者心腔血栓风险增加。DCM是最容易合并心腔血栓的心肌病，血栓多位于左心室。在伴有左心室血栓的DCM患者中，尽管给予抗凝治疗，在最初诊断的30 d内仍有多达16%的患者出现血栓/栓塞事件。而在心源性脑卒中的患者中，12.8%是由DCM血栓引起的。ACM患者心腔血栓发生率为4.8%，其中绝大多数血栓位于右心室。右心室严重扩张、右心室收缩功能不良、超声心动图提示心室自发超声显影的患者为血栓形成的高危人群，而罹患血栓往往提示预后不良。女性、左心室功能不全也是ACM患者心腔血栓形成的危险因素。RCM病因为淀粉样变心肌病的患者心腔血栓、脑卒中和体循环栓塞风险明显增加，免疫球蛋白轻链型淀粉样变心肌病患者心腔血栓发生率为35%，其他淀粉样变心肌病心腔血栓的发生率为18%。轻链型患者使用沙利度胺以及粒细胞和巨噬细胞集落刺激因子治疗可导致高凝状态，发生动脉血栓/栓塞事件。血栓主要位于左、右心房和心耳，并且1/3患者出现多发血栓。

3.2 心肌病合并下肢深静脉血栓

心肌病患者可合并慢性心力衰竭、下肢水肿，同时活动量减少，静脉回流缓慢，下肢深静脉血栓风险显著增加。另外，一些特殊类型心肌病，如免疫球蛋白轻链型淀粉样变心肌病患者下肢静脉血栓发生率可达11%，疾病本身的特质可导致高粘滞状态，治疗药物如沙利度胺联用大剂量地塞米松、使用促红细胞生成素等也会导致高凝状态。

4 特殊类型心肌病的抗凝治疗

一些特殊类型心肌病因其特有的结构及血流动力学特征具有血栓/栓塞发生的特殊机制。

4.1 心房心肌病

2016年欧洲心律协会（EHRA）、心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）以及拉丁美洲心脏起搏和电生理学会（SOLAECE）的工作组制定了专家共识报告定义了心房心肌病。心房心肌病是可能导致临床症状的任何心房结构、收缩、电生理改变的复杂病变的统称。很多疾病（如高血压、心力衰竭、糖尿病和心肌炎）或状态（如衰老或内分泌紊乱）均可导致心房心肌病。心房心肌病并非一种特定的疾病，而是诸多临床疾病或损害累及心房所导致的多种心房病理改变。当超声心动图、心脏磁共振、电解剖表测成像等检测到心房结构、功能及电生理异常时可诊断为心房心肌病。在心房心肌病患者明确检测到房颤时，应参考房颤患者的抗凝适应证及方案。如何利用心房心肌病识别出不依赖于房颤诊断的血栓风险高危患者、排除无需抗凝的房颤患者、指导消融术后抗凝治疗，是我们将来需要探索的方向。

4.2 左心室心肌致密化不全

LVNC是一种先天性心肌病，被归为未定型心肌病。病理特征为心室肌小梁异常增多及深陷的小梁隐窝，多累及左心室的心尖部，亦可累及双心室或右心室。21%～38%的LVNC患者合并血栓/栓塞事件，血栓风险增加可能与心肌内隐窝或其他心血管合并症相关。

4.3 应激性心肌病

应激性心肌病又被称为Takotsubo综合征（TTS）、心碎综合征或心尖球形综合征。TTS是由情感或躯体负荷等原因触发导致短暂性左心室心尖球样扩张，引起左心室收缩功能异常的一种可逆性心肌病。临床特征类似于急性冠状动脉综合征，与急性心肌梗死患者住院死亡率相似，但通常冠状动脉造影狭窄<50%。TTS患者的新发阵发性或持续性房颤发生率为4.7%，可能由于神经自主神经失衡、儿茶酚胺增加和迷走神经张力增加所致。同时TTS伴有严重的左心室功能不全、心尖球样扩张增加了左心室血栓和体循环栓塞的风险，血栓/栓塞事件发生率为2.2%～14%。心室血栓发生率1%～8%，其中17%～33%出现血栓/栓塞事件。

4.4 围生期心肌病

围生期心肌病（PPCM）是一种发生在无其他可致心力衰竭相关病史的妊娠期女性中的危及生命的疾病，常于妊娠的最后一个月或分娩后的数月内发生，典型表现为左心室收缩功能降低所致的心力衰竭。孕产期的高凝状态显著增加了血栓/栓塞风险。PPCM的血栓/栓塞事件发生率为6.6%，心室血栓发生率为16%～17%。

引用：心肌病抗凝治疗中国专家共识专家组.心肌病抗凝治疗中国专家共识[J].中国循环杂志,2021,36(12):1148-1157.

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