低钠血症的病理生理及治疗

低钠血症是指血清Na+浓度<136mmol/L (正常范围136～148mmol/L) 。低钠血症在住院患者中发生率为6%。

低钠血症一般很少有临床表现, 但却能明显增加病死率, 并使病程复杂化。通过一个包括口渴感、精氨酸抗利尿激素 (arginine vasopressin, AVP, 又称之为抗利尿激素) 和肾脏水排泄的控制在内的稳态机制的控制, 血清Na⁺浓度在一个相对狭窄范围内波动。控制水平衡的任何关键因素的变化都可导致低钠血症。

1 低钠血症的病理生理学及危害

稀释性低钠血症:是低钠血症中最常见的一种类型, 由水潴留引起。如果水的摄入超过了肾脏的排泄能力, Na⁺就会被稀释, 导致低渗透压、低张力和低钠血症。以下情况会发生稀释性低钠血症:在抗利尿剂的活性持续存在时持续摄取或输注液体, 而抗利尿剂的活性几乎总是由升高的血清AVP所致。例如:抗利尿激素分泌过多综合征 (SIADH) 患者尽管有低张力性低钠血症, 仍会持续饮水, 因为渗透压调节口渴感的抑制作用没有强大到停止患者的饮水行为。

排水障碍型低钠血症:是指各种原因导致的肾脏对水 (不含溶质的自由水) 的排泄障碍, 而使尿液不能充分稀释, 以致血钠水平下降, 也属于稀释性低钠血症。

高容量性低钠血症:发生在充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等情况下, 常伴有细胞外液容量增加和电解质的稀释, 其有效循环血量是减少的, 因此致肾脏灌注减少, 肾脏会贪婪地潴留水和Na⁺, 尽管此时总体水和Na⁺可能是增加的。当总体水增加超过Na⁺增加时, 就会发生低钠血症。

低钠血症还有非低渗性低钠血症, 包括高渗性低钠血症、等渗性低钠血症和假低钠血症。高渗性低钠血症是由于水从细胞内向细胞外间隙转移引起, 这种转移受限制在细胞外间隙的溶质所驱动。高渗性低钠血症可以伴有高血糖或甘露醇的潴留。等渗性低钠血症是由大量等渗性液体 (例如:等渗性甘露醇) 潴留所致, 不存在水的跨细胞膜转移。

稀释性低钠血症最常伴有AVP过度分泌, 特别是在SIADH患者。升高的AVP分泌通过肾脏导致水潴留。在SIADH患者, 在血清渗透压低于刺激AVP分泌的正常阈值时, AVP释放并不减少。SIADH也是脑垂体手术的一个常见并发症, 可能继发于下丘脑-脑下垂体束的损伤。心力衰竭患者AVP的合成和释放也长期增多。在早期充血性心力衰竭患者, 低心排血量导致低血压, 被压力感受器感受到, 刺激更多的AVP分泌以增加血管阻力及肾脏对水的潴留。

低钠血症还可分为急性和慢性, 其差别在于低钠血症的发展对中枢神经系统表现的影响及可能发生并发症严重程度的影响。当血清Na⁺在48h内迅速降低至120mmol/L以下就会发生严重急性低钠血症。由于脑部稳态机制不能迅速适应这一急剧变化, 因此, 严重急性低钠血症如果不治疗, 就会导致脑水肿, 不可逆的神经系统损害, 呼吸停止, 脑干脑疝, 甚至死亡。相对而言, 较轻的慢性低钠血症通常是无症状的。当血清Na⁺不低于120mmol/L时, 一般不会出现症状, 并且这些症状最初是非特异性的 (如头痛、嗜睡、恶心) 。当低钠血症进一步加重时, 就会出现神经系统和胃肠道症状。当血清Na⁺继续降低, 癫痫发作的危险性增加。

当血清Na⁺在48h或更长时间缓慢下降就会发生慢性低钠血症。在这种情况下, 脑可以通过细胞有机溶质的排出促进失水并改善脑水肿, 在相当大的范围内代偿下降的Na⁺水平。脑部的这一特殊适应可以使慢性低钠血症的症状减至最少, 但矛盾的是, 它可以使发生渗透性脱髓鞘病变的危险性增加。渗透性脱髓鞘病变的发生是在对低钠血症的强化治疗时由脑皱缩引起, 这一皱缩导致脑桥和有外孔神经的脱髓鞘, 并导致神经系统功能障碍, 瘫痪、假性延髓性麻痹、癫痫发作、昏迷、甚至死亡。

严重低钠血症 (血清Na⁺<120mmol/L) 患者其病死率可能超过50%。

如果不对低钠血症进行迅速有效的治疗, 可能对慢性疾病的预后产生负面影响, 最显著的是充血性心力衰竭患者。大规模临床人群研究结果提示, 低钠血症是一个住院患者病死率的独立危险因素。Terzian等研究了4 123例老年患者组成的人群入院时低钠血症的存在及其与治疗预后的关系, 结果表明, 入院时存在低钠血症患者中住院病死率为16%, 而入院时没有上述情况者为8%;入院时低钠血症的发生率为3.5% (女性4.6%, 男性2.6%) , 对数回归分析表明, 入院时的低钠血症是一个有意义的病死率独立预测因素 (相对危险度为1.95) 。

2 低钠血症治疗不适当的后果

目前, 还没有关于有症状低钠血症患者最佳治疗方案的一致意见。目前的推荐方案建议纠正速度以逆转低钠血症的表现但又不引起渗透性脱髓鞘病变为好, 其纠正速度约为8mmol/ (L·d) ;当症状严重时, 最初速度应当是1～2mmol/ (L·h) 。当持续性低渗透压的危害大于渗透性脱髓鞘病变危险时, 这些界限可以谨慎超越。因此, 尽管低钠血症迅速强化治疗的益处已得到证实, 但过快地纠正低钠血症可以导致渗透性脱髓鞘病变及严重永久性神经缺损。

在一项对62例严重低钠血症 (血清Na⁺ <110mmol/L) 患者的回顾分析中, 7例患者被证明有迟发性神经系统后遗症, 并在其最初的低钠血症症状缓解和血清Na⁺升至>120mmol/L后数日表现出来。这一情况在血清Na⁺纠正最迅速的患者最明显[>0.55mmol/ (L·h) ]。

过快纠正低钠血症的潜在后果是明确的, 必须强调要谨慎地监测、纠正速度以避免永久性的和潜在致命性的神经系统并发症。因此, 准确控制血清Na⁺的纠正速度是非常必要的。

3 有效治疗低钠血症有可能改善患者的生活质量

研究证明, 低钠血症的有效治疗可以明显降低患者总体病死率。Licata等的研究表明, 充血性心力衰竭患者低钠血症的有效治疗可以降低呼吸困难频度与严重程度、下肢水肿、虚弱和疲劳, 可以将患者心功能从NYHA Ⅳ级改善到Ⅱ级。可以预期, 这些改善将会通过减轻肺淤血和减少强化治疗来提高患者生活质量。低钠血症的有效治疗和生活质量之间的因果关系有待进一步研究。

4 传统治疗存在的问题

低钠血症的治疗视原发病因而定, 可能还包括:限制水, 补充钠 (使用或不使用高渗盐水) 和利尿治疗。然而, 这些治疗措施的效果可能因患者的顺从性差而打折扣, 而且必须严密监测血清Na⁺以确定纠正速度不是太快。高渗盐水溶液, 是治疗低钠血症的主要手段, 然而, 不是所有的低钠血症与充血性心力衰竭患者用高渗盐水溶液治疗都有益。在一项对22例以右心力衰竭为主的患者进行的研究表明, 3例患者体质量增加 (1～2 kg) , 并再次发生低钠血症。

排水障碍型低钠血症或低钠血症存在以下情况时, 传统方法纠正较为困难:

①急性肾衰竭 (少尿期) 及慢性肾衰竭;

②严重浮肿如肾病综合征高度浮肿, 利尿反应差时;

③高血容量状态;

④充血性心力衰竭。

在上述情况下, 传统方法治疗低钠血症会导致或加重高血容量状态, 进而影响到患者的心功能, 诱发充血性心力衰竭, 给患者造成不良后果。

除上述问题外, 无论是急性或慢性低钠血症, 传统治疗还可能带来以下问题:

①即使治疗过程中严密监测电解质水平, 仍难以按预期速度纠正血清Na+, 会产生过快或过慢现象, 影响疗效, 甚至加重病情;

②必须同时使用利尿剂, 否则难以纠正血清Na+, 而在强力利尿时, 易发生其他电解质紊乱, 特别是低钾血症。

因此, 有必要寻找一种既可以纠正低钠血症、又可避免上述问题的方法。血液透析和血液滤过就具有这样的功能, 能按需要迅速纠正血清Na⁺、不增加体质量、减少血容量、减轻心脏前后负荷。

5 低钠血症的血液滤过和血液透析治疗

早在1988年, Campbell就报道, 1例伴有终末期肾衰竭的患者在行经尿道前列腺切除术后发生严重低钠血症, 经血液透析治疗后血清Na⁺恢复正常, 认为血液透析具有在清除非测定性溶质的同时纠正低钠血症的优点, 可预防血清渗透压的迅速升高。1994年, Agarwal等报道了1例类似病例:1例严重的经尿道前列腺切除术术后综合征患者, 有严重的低钠血症, 出现昏迷、重度低血压、心动过缓及短暂失明, 由于患者同时存在严重的生化、神经系统及血流动力学异常, 作者选择了血液透析治疗, 结果该患者症状、体征及生化指标完全恢复正常。1998年, Bender报道用连续静脉血液透析成功救治了1例伴有肾衰竭的严重低钠血症患者。

血液透析具有超滤和调节透析液Na⁺浓度的作用, 超滤功能可以在血液透析期间将患者体内多余的水分排出体外。血液与透析液之间通过弥散和对流实现Na⁺浓度的平衡, 因此, 透析液Na⁺会对血清Na⁺产生影响。所以, 血液透析可以对患者血清Na⁺进行调节, 这一调节是可控制的, 通过随时调整透析机配制不同Na⁺浓度的透析液来实现。

6 选择性AVP受体阻滞剂

由于伴有水潴留的低钠血症是AVP过剩的结果, 因此, 最合理的治疗途径是减少AVP的分泌或阻断其肾脏效应。目前, 选择性V₂受体药物已经过动物实验和临床研究评价, 几种药物正在开发中, 其效果及用途还需要进一步研究评价。

总之, 低钠血症是临床最常见的电解质紊乱, 经常是AVP分泌过多和水肿性疾病的结果。急性严重低钠血症是危及生命、需要迅速强化治疗的并发症。慢性低钠血症也会明显使患者的治疗复杂化, 并增加发病率和病死率。迅速诊断和适当治疗低钠血症可降低症状严重程度和死亡风险, 降低住院时间和费用, 增加并发症治疗成功机会, 改善患者生活质量。低钠血症的治疗必须严格控制和监护以避免血清Na⁺浓度的迅速增加和经常可能发生甚至是致死性的神经系统后遗症。血液滤过和血液透析可能使低钠血症患者在减少水潴留的同时可控制地增加血清Na⁺水平。

引用：赵战云,颜炳丽,郝立海,李松.低钠血症的病理生理及治疗[J].医学综述,2008(02):249-251.

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