结核病重症患者营养评估及营养支持治疗专家共识

引用：陈志, 梁建琴. 结核病重症患者营养评估及营养支持治疗专家共识[J]. 中国防痨杂志, 2022, 44(5): 421-432.

结核病与机体营养状态之间存在着双向的关系，相互影响，互为因果。结核病可以导致营养风险发生，易出现营养相关性疾病，如营养缺乏、免疫功能低下、电解质紊乱等；反之，营养状况差可导致机体淋巴细胞减少，细胞免疫功能低下，易患结核病和其他感染性疾病。研究表明，营养不良状态是影响成人结核病重症患者预后及死亡的独立危险因素。近年来，结核病患者营养状况及营养支持的研究不断进展。2020年中华医学会结核病学分会重症专业委员会组织国内结核病和营养学专家制定了《结核病营养治疗专家共识》。但关于结核病重症患者的营养评估及营养支持治疗，我国尚缺乏相关指导性文件。因此，为使结核病重症患者得到规范的个体化营养评估及营养支持治疗，改善患者预后，降低病亡率，中国人民解放军总医院第八医学中心和《中国防痨杂志》编辑委员会联合组织专家，结合我国目前结核病营养治疗的经验和方法，以及美国和欧洲最新的肠内肠外营养指南，共同拟定《结核病重症患者营养评估及营养支持治疗专家共识》，以供结核病诊疗领域工作者实践参考，并为将来进一步改进临床指南提供基础。

本共识采用世界卫生组织(WHO)推出的“推荐分级的评价、制定与评估( GRADE)”证据质量分级和推荐强度系统(简称“GRADE 系统”)，结合我国现况，指导证据质量，确定推荐等级(表1)。

结核病重症患者进行营养评估及营养支持治疗的重要性

结核病重症定义为可能危及生命、需要更高水平护理的结核病。流行病学研究发现，虽然仅有一小部分结核病患者(1%~3%)需要进入重症加强护理病房(ICU)；但是与所有结核病患者相比，需要进入ICU的结核病患者死亡率更高(超过50%，总体范围为20%~70%)。因此，结核病重症患者的相关治疗更应受到重视。

常用营养制剂

一、肠内营养制剂

二、肠外营养制剂

肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。在肠外营养方式上，目前多以全营养混合液输注方式为主，其优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果，减少了代谢性并发症的发生，且不必多次更换，简化过程和减少感染机会；单瓶输注方式由于各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费和引起并发症，且操作繁琐，现已较少使用。

结核病重症患者进行营养支持治疗的推荐意见

一、关于营养评估及营养支持治疗的原则和标准的推荐

推荐意见1：

建议结核病重症患者首先进行营养风险筛查[应用营养风险筛查评分简表(NRS2002)]，同时进行营养风险评分(NUTRIC Score)。(高级证据，强推荐)

推荐意见2：

建议使用基于体质量估算能量消耗的简单公式来估算能量需求(即：35~50kcal·kg^-1·d^-1)，并在危重症早期采用允许性低热量营养策略。如果有条件，建议使用间接测热法确定能量需求。(高级证据，强推荐)

结核病患者的营养状况与机体免疫功能、疾病的治疗及转归密切相关，因此，应根据患者的营养状况制订个体化营养支持治疗方案。由于结核病是一种慢性消耗性疾病，结核病重症患者相对于其他入住ICU的患者，往往营养状态更差。研究表明，结核病患者能量需求增加，即使在抗结核治疗和饮食充足的情况下，结核病患者由于氨基酸分解代谢率升高及蛋白质合成阻断，即便其体质量增加或不再减低，但其蛋白质合成仍受限。因此，结核病患者营养支持治疗应给予高能量、高蛋白饮食，其能量推荐摄入量大于其他原因的重症患者，约为35~50kcal·kg^-1·d^-1。但由于危重症患者的特殊性，供给过高的营养底物不仅不能迅速改善结核病重症患者的营养状态，还有可能引起高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积与脂肪沉积等一系列代谢紊乱，故应在危重症早期使用低热量营养策略；其后，根据病情恢复情况，再逐渐增加热量。由于间接测热法在危重患者静息能量消耗测量中的精确性，其应用越来越广泛。因此，为了制定更加精准的个体化营养支持治疗方案，有条件使用间接测热法的患者(机械通气患者)应该尽可能使用该方法进行能量需求计算。

推荐意见3：

建议根据患者病情提供能量，避免过高或过低能量摄入。(高级证据，强推荐)

推荐意见4：

结核病重症患者应根据其营养状态提供合理的营养咨询，制定营养支持治疗处方，并贯穿整个疗程，建议遵循营养不良的五阶梯治疗方案。(高级证据，强推荐)

推荐意见5：

建议患者接受营养支持治疗后进行血糖监测，通常前2d至少每4h测量1次，适时给予胰岛素治疗。(中级证据，强推荐)

二、关于营养支持治疗的营养要素种类和给予方式的推荐

推荐意见6：

建议结核病重症患者在住院期间，可逐步给予1.2~1.5g·kg^-1·d^-1的蛋白质；肾功能不全者蛋白摄入量控制在0.8~1.0g·kg^-1·d^-1。(中级证据，强推荐)

推荐意见7：

建议肠内营养给予碳水化合物及肠外营养给予葡萄糖的补充量均不应超过 5mg·kg^-1·min^-1。(中级证据，强推荐)

推荐意见8：

建议肠外营养应常规包含静脉脂肪乳制剂，并且需根据患者的个体耐受情况调节用量。(中级证据，强推荐)

在肠外营养中，最佳的能量来源应是由糖和脂肪所组成的双能源系统，在危重患者中，如应激严重时，可适当增加脂肪乳剂的供给而相对减少葡萄糖的用量，合理的糖脂比不仅能提供必需脂肪酸，而且更易控制血糖。但需要注意的是，对于给予肠外营养的危重患者，由于脂肪的吸收和代谢均发生改变，静脉注射过高的脂肪会导致脂质过负荷，产生高三酰甘油血症，而导致生存率下降。有关脂肪乳中必需脂肪酸的成分，建议应考虑脂肪酸的混合物，包括中链甘油三酯、n-9不饱和脂肪酸、n-3不饱和脂肪酸。

推荐意见9：

血流动力学稳定且胃肠道功能正常的危重患者早期肠内营养可获益。(中级证据，强推荐)

营养支持治疗是结核病重症患者治疗的一个重要环节，ESPEN于2019年更新的《危重症患者营养支持治疗指南》建议不能经口进食的成年危重患者应实施/启动早期肠内营养。早期肠内营养是指入院48h以内启动肠内营养；延迟肠内营养是指入院48h以后启动肠内营养。多篇荟萃分析结果表明，与延迟肠内营养或不用肠内营养相比，早期肠内营养可以明显降低病亡率和感染发生率，维护肠黏膜的屏障及免疫功能。因此，无肠内营养禁忌证并且血流动力学稳定的患者，建议早期进行肠内营养(入住ICU后的24~48h内)。但患者启动早期肠内营养前均应评估胃肠道功能，以防存在禁忌证。临床常见的胃肠道功能障碍包括胃肠动力障碍、消化吸收不良、黏膜屏障功能障碍及胃肠道分泌功能障碍。目前尚缺乏一种理想的指标能够全面客观地评估胃肠道功能。急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)分级系统能初步评估患者的消化吸收功能，与早期肠内营养的成功实施存在较好的相关性，且对患者胃肠道不耐受的发生及临床预后具有预测价值。与无AGI评分和AGI评分Ⅰ~Ⅱ级患者相比，AGI评分Ⅲ~Ⅳ级尤其是AGI评分Ⅳ级患者给予肠内营养的病亡率明显增高。笔者推荐AGI评分Ⅰ~Ⅱ级患者可考虑启动肠内营养，AGI评分Ⅲ级患者需谨慎地从小剂量肠内营养开始尝试，AGI评分Ⅳ级患者需延迟肠内营养的启动。

推荐意见10：

留置胃管应作为启动肠内营养的标准方法，经胃喂养不耐受且应用促进胃动力药物无效的患者应使用幽门后喂养。(高级证据，强推荐)

推荐意见11：

建议存在肠内营养禁忌证的严重营养不良患者可早期逐步给予肠外营养，而不是无营养治疗。(高级证据，强推荐)

结核病重症患者由于长期的高消耗状态，营养支持治疗对于患者来说很重要。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中结核病重症患者由于无法自主进食或者存在胃肠道症状，无法达到需要量，此时进行肠外营养的补充十分重要。因此，当肠内营养无法满足目标需要量时，应在其基础上增加肠外营养，而当肠道完全不能使用时，应给予TPN。在使用肠内营养联合肠外营养方案时无固定推荐使用比例，建议根据患者消化道耐受情况进行调整。肠外营养推荐使用“全合一”(即将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后混合于一个袋子中输注)形式的肠外营养制剂。输注途径包括外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管及中心静脉导管。

推荐意见12：

建议结核病重症患者肠内营养支持时注意纠正肠道微生态紊乱。(中级证据，强推荐)

在病理生理学基础上，难治性休克患者对肠内营养的不耐受可能性非常高。事实上，休克相关的脏器灌注受损可能会因行肠内营养而进一步恶化。因为理论上讲，消化系统额外的工作负担可能会造成肠道缺血或坏死。与成功复苏且血流动力学参数稳定后给予延迟(入住ICU 48h后)肠内营养患者相比，难治性休克患者在入住ICU后第一个48h内给予肠内营养，生存率获益较小。

三、关于针对结核病重症类型、合并症以及特殊人群的推荐

推荐意见13：

建议出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者根据胃肠道情况选择肠内营养和肠外营养，肠内营养从滋养型喂养过渡至足量喂养。(中级证据，强推荐)

推荐意见14：

结核性脑膜炎推荐采用全营养支持，首选肠内营养，为达到目标喂养量，建议与肠外营养联合应用，对于存在肠内营养禁忌证的患者，应尽早开始TPN治疗。(中级证据，强推荐)

推荐意见15：

血流动力学不稳定的休克患者不宜早期使用肠内营养。(中级证据，强推荐)

结核病重症患者可能会合并心血管疾病，当发生心脏骤停及存在血流动力学不稳定状况时，应首先处理相关症状，排除危险因素。2018年，Lancet刊登了一项大型多中心临床随机对照试验研究成果。该试验(简称NUTRI-REA-2试验)选取法国44家医院的ICU，纳入需要有创机械通气和血管升压药支持的休克患者(年龄≥18岁)。患者在插管后的24h内按1∶1的比例被随机分入肠内营养组和肠外营养组，开始接受营养支持治疗。结果显示，肠内营养组与肠外营养组的28d病亡率无明显差异(37% vs. 35%)，ICU获得性感染的累积发生率亦无明显差异(14% vs. 16%)。但是，与肠外营养组相比，肠内营养组患者发生呕吐(34% vs. 20%)、腹泻(36% vs. 33%)、肠缺血(2% vs. <1%)和急性结肠假性梗阻(1% vs.<1%)的概率更高，且差异均有统计学意义(P<0.05)。研究者认为，对于处于休克状态的成年危重患者，使用早期肠内营养相较于肠外营养不仅不能降低病亡率或二次感染风险，反而会增加消化系统并发症。对血流动力学不稳定的重症患者使用早期肠内营养必须谨慎，早期肠内营养对患者预后没有改善，且消化系统并发症的风险增加。

推荐意见16：

建议部分性肠梗阻患者尽可能选择肠内营养，当营养状况无法满足或出现肠不耐受时选择肠外营养；完全性肠梗阻的患者则需要禁食，并采用肠外营养。(中级证据，强推荐)

结核性肠梗阻是由于肠结核或结核性腹膜炎肠粘连所致，引发肠内容物不能正常通过肠道的状态。结核性肠梗阻大部分表现为慢性部分性肠梗阻。由于结核性肠梗阻的主要病理生理改变是渗出、增生、相互粘连，病因是由结核病变引起，是一种特殊的炎症性肠梗阻。研究认为，治疗重症结核性肠梗阻的首要关键是在充分的抗结核治疗基础上，应用肠内营养和糖皮质激素，可减轻水肿和粘连，从而改善肠梗阻的症状。机体所有组织器官的营养需求均直接接受动脉血液供给，唯独肠黏膜从血供接受的养分只占其总需求的30%，其余70%直接从肠腔内摄取。由于肠内营养对肠黏膜组织有滋养作用，肠黏膜细胞与食糜相接触才能增殖、修复和生长，故肠内营养是恢复肠道功能的一种有效的方法。对于肠梗阻患者，建议选择不含膳食纤维的肠内营养制剂。综上所述，建议部分性肠梗阻患者首选肠内营养，当营养状况无法满足或出现肠不耐受时选择肠外营养；而完全性肠梗阻不宜使用肠内营养，该类患者应禁食，使用肠外营养。使用肠外营养的患者应定期监测脱水症状、体液平衡、实验室检查结果、24h尿量，并及时调整补液，以预防慢性肾功能衰竭。对长时间禁食的肠梗阻患者，要询问其肠外营养治疗史，检测血电解质(钾、钠、钙、镁、磷等)水平，预防再喂养综合征的发生。肠结核若并发肠瘘会导致重度感染，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及重度营养缺乏等，营养支持治疗对其治疗及患者预后至关重要。当肠结核患者并发肠瘘后治疗的核心手段为手术治疗、控制感染及并发症、营养支持治疗等。

目前，关于肠内外营养支持治疗对重症肠结核并发肠瘘患者治疗效果的报道较少，笔者根据已有报道和多位专家的临床经验，建议肠结核并发肠瘘患者应禁食，并采用肠外营养；当患者状况稳定且经过AGI评分后，可逐步开始给予鼻肠管肠内营养，密切观察血糖变化及有无腹痛、腹胀和胃潴留。

推荐意见17：

结核病重症合并糖尿病患者建议在糖尿病专用型肠内营养制剂的基础上制定个体化营养干预措施，监测患者血糖指标，目标为既保证充足营养摄入，又维持血糖稳定。(中级证据，强推荐)

糖尿病会增加2~5倍罹患活动性肺结核的风险。糖尿病患者的结核病症状往往不典型但严重，临床中常见结核病重症患者合并糖尿病。糖尿病合并肺结核时，常会导致痰菌阴转延迟、结核病病亡率增加，即便治疗完成，也容易出现结核复发，且糖尿病是导致耐多药肺结核的重要危险因素之一。由于结核病本身会消耗大量能量，故建议结核病合并糖尿病患者每日摄入能量比普通糖尿病患者多10%~20%。碳水化合物占总能量的50%~65%，蛋白质占总能量的15%~20%，脂肪占总能量的20%~30%。碳水化合物宜选用血糖生成指数低的食物，可降低餐后血糖，使血糖平稳。蛋白质宜选用优质蛋白质，比例超过1/3，以提高吸收利用率。减少反式脂肪酸的摄入，增加n-3不饱和脂肪酸的比例。既往观点认为，糖尿病患者选用的碳水化合物多使用木薯淀粉和蜡质谷物淀粉等缓释淀粉，以多糖等为碳水化合物来源，并添加适量膳食纤维。但新的研究表明，多糖虽然升高血糖不明显，但是对机体弊大于利。结核病合并糖尿病是使用胰岛素控制血糖的指征，给予营养支持治疗时应密切监测患者血糖指标，并根据血糖情况调节胰岛素的用量。

推荐意见18：

建议合并肝衰竭患者需监测实验室指标，须针对肝衰竭患者尽早制定和实施个体化的营养干预措施。(中级证据，强推荐)

推荐意见19：

建议结核病合并肾病患者的能量需求应尽可能使用间接测热法进行评估。如果不能使用间接测热法测量，建议像其他行营养支持患者一样，对能量摄入目标进行个体化评估。(中级证据，强推荐)

结核病与肾衰竭之间有着复杂的联系。结核分枝杆菌感染本身能够导致肾病综合征、急慢性肾功能不全等，在对结核病患者进行抗结核治疗过程中广泛应用的药物(如利福平等)可引起肾脏损伤；并且，肾衰竭患者免疫功能紊乱，较正常人群易感，因此，部分结核病重症患者合并急慢性肾衰竭。

推荐意见20：

建议老年结核病重症患者进行临床虚弱评分，并摄入充足的食物，尤其保证蛋白质摄入，延长老年人拔除气管插管后管饲时间，以防误吸的发生。(中级证据，强推荐)

结       语

结核病是一种慢性感染性疾病，也是一种营养不良相关性疾病，结核病重症患者的营养不良问题尤为突出，营养评估和营养支持治疗是结核病重症患者诊疗措施的重要组成部分。但由于对结核病重症患者的营养评估和营养支持治疗仍存在重视度不够的情况，相关工作任重道远。本共识为国内首个结核病重症患者营养评估和营养支持治疗相关规范化文件，但因编者水平有限，难免存在疏漏和不足，各种营养评估和营养支持治疗方式对于结核病重症患者远期生存效果的影响仍然存在着较多疑问，值得进一步探索。

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