​急性心房颤动的治疗

房颤为一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。房颤的心电图特征包括不规则的RR间期(当房室传导功能未受损时)、没有明确重复的P波和不规则的心房激动。

经体表心电图记录到房颤心电图或单导联心电记录装置记录到房颤心电图且持续>30 s以上可诊断为房颤。

一、急性房颤发作的定义

急性房颤发作是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重时，常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，包括心悸、气短、活动耐量下降等；更严重时有明显呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等。

急性房颤发作可与某些急性、暂时性诱因有关，如过量饮酒、感染、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性肺动脉栓塞和电击等。

二、急性房颤的危害

房颤症状会明显降低患者的生活质量，导致高的急诊就诊率和住院率。房颤的发生可以增加患者的死亡率，房颤相关的死亡主要是猝死、心衰和脑卒中。

独立影响房颤预后的因素有感染(败血症)、急性心肌梗死和心衰。在其他疾病基础上发生房颤比单独房颤发作可增加3倍的年死亡率。急性心肌梗死合并房颤者不但近期(7 d)死亡率明显增加，远期死亡率也明显增加。心脏外科手术后若并发房颤可增加3倍卒中风险和2倍再住院及6个月死亡风险。经导管主动脉瓣置换术后若并发房颤可增加脑卒中发生率。

三、急性房颤的评估

对急性房颤患者，首先要评估房颤伴随的风险：

①询问病史。

房颤发作开始的时间及持续时间，可依EHRA评分评估症状、CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险、同时尚需明确诱发因素(如劳累、睡眠、咖啡因、饮酒)等。

EHRA建议使用EHRA症状评分评估房颤患者症状的严重性

使用CHA2DS2-VASc评分对患者评估血栓栓塞的风险十分必要(表)。该评分仅用于非瓣膜性房颤，积分越高，发生血栓栓塞的风险越高。

②必要的检查。

生命体征：心率、血压、呼吸频率和氧饱和度、意识等；

心电图：确诊房颤、评估有无左心室肥大、病理性Q波、delta波、束支传导阻滞、QT间期延长等情况；

超声心动图：初次房颤发生时，应行常规超声心动图检查，评估有无瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病；

CT检查(必要时)：怀疑急性脑卒中时诊断；

实验室检查：血清电解质，肝、肾功能，凝血功能，甲状腺功能，肌钙蛋白(怀疑ACS者)等。

四、房颤的急诊处理策略

临床上首先根据生命体征是否稳定将急性房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两大类。

对血流动力学不稳定房颤的急诊处理需要尽快终止房颤，转复为窦律。

对血流动力学稳定的房颤，需根据房颤发作时间的长短、症状的严重程度、卒中风险的高低、基础心脏病的状态、有无可纠正的病因等采取不同的治疗策略，以缓解症状，改善预后，减少心血管事件发生。

五、血流动力学不稳定性急性房颤的处理

血流动力学不稳定房颤的定义：

①收缩压<90 mmHg，并有低灌注的表现，如不安、躁动、迟钝，皮肤湿冷，尿量减少(<20 ml/h)等；

②肺水肿；

③心肌缺血(胸痛和/或有急性缺血的心电图表现)。

转复窦律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌证，推荐紧急同步直流电复律作为一线治疗。对房颤合并预激综合征，如心室率>200次/min时，推荐紧急同步电复律；当心室率达250次/min，推荐立即同步电复律。

当决定对血流动力学不稳定的房颤患者行电复律时，电复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素。

如需立即电复律来不及先抗凝时，则应复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝。

除房颤发作持续时间<24 h的低危卒中患者外，电复律后均需继续口服抗凝药治疗4周，且优选NOAC。

然后根据CHA2DS2-VASc风险评估决定是否长期抗凝治疗。

持续性房颤或电复律未成功者，可给予转复房颤的药物后再次电复律。

六、血流动力学稳定的急性房颤处理

血流动力学稳定的急性房颤的治疗策略：

首先评价血栓栓塞的风险，决定开始抗凝的时间以及是否需要长期抗凝治疗；

其次根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；

最后决定是否复律，复律的时间、复律的方式以及复律后预防房颤的复发。

1．急性房颤的抗凝治疗

房颤发作持续时间≥48 h或房颤发作持续时间不清楚，有转复指征或考虑转复者，暂不能进行复律治疗，需规范有效抗凝3周后才能进行复律治疗；如需尽快复律时，可经TEE检查除外心房血栓后再行房颤复律。为避免房颤对左心房机械顿抑相关的血栓形成，复律后常规抗凝治疗4周，是否长期抗凝治疗根据CHA2DS2-VASC评分决定。

对于高危卒中风险的急性房颤患者，房颤持续时间≥12 h，则需抗凝治疗3周再转复房颤，转复后需长期抗凝治疗。有研究认为，在高危卒中风险患者，房颤持续≥12 h，就有可能形成心房血栓。

对于低、中危卒中风险的急性房颤患者，房颤发作持续时间≥24 h，应启动抗凝治疗，为后续房颤复律做准备，房颤复律后需继续抗凝4周。对中危卒中风险患者，将考虑继续长期抗凝治疗。

对于低危卒中风险患者，房颤发作持续时间<24 h，房颤复律后可以不抗凝治疗。

OAC优选NOAC，也可使用低分子量肝素联合口服华法林，华法林抗凝起效后逐渐过渡到单独口服华法林抗凝治疗。

经HAS-BLED评分为出血高危者，应改善可控的出血危险因素，包括停用非甾体抗炎药、限酒、控制好血压、选择出血风险低的抗凝药物等，加强观察随访，降低出血风险。但应提出，即使评分为出血高危者也不应视为抗凝禁忌证。

2．急性房颤的心室率控制

房颤急性发作时，心室率控制是持续时间≥48 h房颤患者的首选治疗方式。对难以确定房颤持续的时间或对长期AAD不良反应的担忧，或存在其他并发症时都会选择心室率控制策略。对于房颤发作持续时间<48 h的患者，在急诊处理时，也应首先控制心室率以缓解症状，然后再决定是否进行复律治疗。

房颤急性发作时心室率过快，可产生明显的症状，应首先控制心室率。静息状态下房颤发作时心室率>150次/min，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。目前推荐首选宽松的心室率控制，即静息心室率目标值是≤100次/min或行走时心室率≤110次/min，如果症状缓解不理想，可选择严格的心室率控制，即静息心室率<80次/min。

控制房颤快速心室率的药物主要包括4大类：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类和胺碘酮。

房颤急性发作时主要应用静脉制剂，起效快，作用肯定。一旦心室率控制，应及时使用口服制。

急诊处置时，静脉钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂均有较好的减慢心室率作用，尤其是存在高肾上腺素水平时，如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期。静脉洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤患者可作为首选。静脉胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。

β受体阻滞剂应避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘患者使用，因有引起上述疾病恶化的风险。慢性HFrEF患者，避免应用钙通道阻滞剂。单独应用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂无法达到心室率满意控制时，可考虑加用洋地黄类药物(一般避免β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂联合应用，因可能导致严重的心动过缓、低血压)。由于胺碘酮副作用较多，一般作为常规控制心室率药物不能使用或效果不佳时的选择。

胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。

房颤合并预激综合征时，不能使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄类药物控制心室率，近年来胺碘酮也不被推荐使用。对这类患者应考虑尽快电复律。最近有研究发现尼非卡兰有减慢旁路的传导和转复房颤的作用。无器质性心脏病患者，也可静脉应用普罗帕酮、尼非卡兰转复窦律。

尽管控制心室率是有效缓解症状的初始治疗，但心室率控制并不能改善远期心脏重构。急性房颤心室率控制后，可根据病情和患者意愿考虑复律和维持窦律，或改为持续口服药物控制心室率。

3．急性房颤的节律控制

对未能自行转复的急性房颤，则可能需要进行节律控制，以恢复窦律，尤其是二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病和重度舒张功能不全的心脏病患者，因为其心室充盈依赖于有效的心房收缩，恢复窦律可改善患者的LVEF和生活质量。近来有研究表明，对合并心血管风险的早期房颤(房颤诊断<1年)，早期复律治疗可以使由心血管疾病引起的死亡、脑卒中或因心衰或ACS恶化住院的终点事件减少21%。

(1)复律的适应证：

对于房颤发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不满意的患者，应选择复律并维持窦律治疗；

对于初发房颤、年轻患者以及心室率控制后症状仍然明显的患者，可考虑复律治疗；

预激综合征或妊娠合并房颤应优先选择复律治疗；

阵发性房颤发作时间<48 h及房颤诊断<1年合并心血管风险的房颤可以根据病情和患者意愿考虑复律治疗。

(2)复律的最佳时机：

考虑血栓的风险，临床上常以房颤发作持续时间<48 h作为能够即刻复律的时间节点。因为房颤发作持续≥48 h，有可能在心房形成血栓，必须有效抗凝治疗3周后或经TEE检查排除心房血栓后进行复律。

考虑转复后房颤复发及早期房颤自行转复的问题，有研究发现房颤发作后即刻进行转复，转复后即刻房颤复发率较高，原因可能是引起房颤发作的诱发因素，如酒精、交感兴奋、疾病状态、某些药物等在房颤刚发作的数小时内影响仍然存在。

初发房颤或新近发生的阵发性房颤有较高的自行转复率，有研究发现新近发生的房颤，24 h内自行转复率为55%~66%，48 h内自行转复率约69%。既往病史中阵发性房颤发作持续时间对房颤自行复律时间判断也有帮助。

房颤发作时间<12 h，应先控制心室率，减轻症状；

高危卒中风险者房颤发作时间≥12 h，中、低危卒中风险者房颤发作时间≥24 h，应启动抗凝治疗，为后续进行房颤复律或延长复律时间窗(≥48 h)做准备，可以采取"等等看"策略(房颤有可能在24 h内自行转复)；

如果房颤持续时间≥24 h，可以启动房颤复律，因为房颤药物复律需要一定的时间才能起效。

综上所述，对急性房颤或新近发生房颤，复律的最佳时机可能在24~48 h相对更合适。

(3)复律的方式：

复律的方式有电复律和药物复律。电复律终止房颤迅速，成功率高。在急诊室，电复律的成功率在90%左右，药物复律的成功率为50%~60%。

1)电复律：

除血流动力学不稳定的房颤首选电复律外，电复律同样也可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。在合并严重心绞痛、心肌梗死、心衰等患者，均应即刻同步电复律。电复律需要心电监测，有条件时可同时监测血氧饱和度。在转复过程中一旦发生严重心动过缓，需静脉应用阿托品、异丙肾上腺素或临时起搏。电复律的禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症。电复律后的第1个72 h，伴有系统性血栓栓塞和卒中的风险升高，约98%的血栓事件发生于转复窦律后的10 d内。

行电复律前患者需签署知情同意书。电复律操作需要镇静、心电监护和精心护理。可选择前后或前外侧位置放置电极板，尽量避免骨骼(如胸骨)和脂肪(如乳腺组织)的位置，因为其可增加患者转复所需的能量。确保将除颤的模式调置为同步，开始时可选择双相150~200 J或单相200~300 J，避免进行多次电击，肥胖者可选择较高的能量并适当增加压力使电极板紧贴皮肤，以提高转复成功率；特别瘦的患者可减少能量，以避免皮肤灼伤。如不成功，不要重复相同的能量再次放电，应调整电极板位置，上调能量，增加电极板压力。

电复律前加用AAD可以提高复律成功率，如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔、氟卡胺等。另外，控制心室率的药物如β受体阻滞剂、地尔硫或维拉帕米也可以在电复律前应用。

电复律相关的心律失常，如室速或室颤，在同步电复律时较为少见，但在低钾血症、低镁血症、地高辛中毒或非同步电复律时，其发生风险增加。此外需关注镇静或麻醉的相关风险，如一过性低氧血症、低通气、低血压等。

2)药物复律：

在急诊室房颤转复往往药物复律更常用，对于发作持续7 d内的房颤，药物复律效果较好。常用药物有Ⅰc类药物普罗帕酮，Ⅲ类药物多非利特、伊布利特。

对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者，推荐使用胺碘酮进行复律。

需要注意：Ⅰc类药物普罗帕酮转复迅速，转复率较高，但禁用于有器质性心脏病和心功能不全的患者，因可增加死亡率。

胺碘酮主要用于有器质性心脏病或心功能不全患者，但转复较慢，有时需要12 h或以上，同时有减慢心室率作用。

伊布利特可较迅速转复房扑、房颤，但有引起尖端扭转型室速(torsade de pointes，Tdp)的风险，不能用于心脏收缩功能不全的患者，会增加Tdp发生的风险，治疗前给予镁剂，治疗后心电监测4~6 h，可以减少Tdp风险。

近期有尼非卡兰转复房颤的报道，不影响心功能，起效较快，但有发生Tdp的风险。

普罗帕酮、索他洛尔和非选择性β受体阻滞剂应避免用于支气管哮喘患者。

一次性口服450~600 mg普罗帕酮，4~6 h可能复律，该药可延长心房不应期，有时可使房颤转变为房扑伴1∶1传导，可在用药前至少30 min给予β受体阻滞剂则可预防，但禁用于心功能不全患者。

欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰，美国房颤指南推荐氟卡尼作为转复房颤的主要药物之一，但这些药物尚未准入我国。

急性房颤复律后，根据情况及时过渡到口服药物维持窦律，防止或减少房颤复发。

七、急诊房颤处理流程及随访

急诊房颤处理流程见图。

对于急诊处理后房颤患者，需要进行随访和管理；确认心室率控制是否有效(是否调整剂量、是否出现药物的不良反应)。是否需要继续抗凝治疗、是否需要咨询电生理专家接受电复律、是否需要纠正一些易发因素(肥胖、运动、睡眠呼吸暂停综合征等)。随访期间需要告知患者一旦发生出血，及房颤复发如何处理，并教育患者如何控制出血危险因素(如控制血压、停用非甾体抗炎药)等。

急诊房颤治疗建议：

血流动力学不稳定的急性房颤建议如下。

血流动力学稳定的急性房颤建议如下。

来源：心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)

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