抗心律失常药物临床应用中国专家共识2023

抗心律失常药物临床应用中国专家共识

摘要

药物治疗是心律失常治疗的基本手段，2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类。与之相应，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织了专家组，在中国2001年《抗心律失常药物治疗建议》的基础上，总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据，对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价，并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。

各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议

本共识中心律失常药物治疗采用以下分级进行推荐：

适合：临床获益明确，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；

倾向于使用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可应用（相当于Ⅱa类推荐）；

不确定：治疗获益证据不充分，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb类推荐）；

不适合：临床应用可能无益或有害，不推荐应用（相当于Ⅲ类推荐）。

一、室上性快速心律失常

（一）窦速

寻找诱因，无症状者一般无需治疗。治疗建议见表1。

（二）房早、短阵房速

无症状不需治疗。需祛除诱发或加重因素，治疗基础心脏病。可诱发房颤的房早应予治疗。治疗建议见表2。

（三）房速

1.局灶性房速：去除诱因，治疗基础疾病；终止房速或控制心室率；治疗建议见表3。

2.多源性房速：在积极治疗原发病的基础上，进行药物治疗以控制症状、减慢心率或抑制发作，治疗建议详见表4。

3.大折返性房速：又称房扑。需联合用药，可首选射频消融。治疗建议详见表5。

（四）阵发性室上性心动过速

急性发作期需终止心动过速；发作终止后或慢性期：预防再次发作，具体的治疗方法详见表6和表7。

（五）房颤

综合治疗包括抗凝、心室率控制或节律管理以改善症状和病因，及合并疾病的治疗。

1.心室率控制：控制房颤合并的快速心室率是房颤治疗的基础措施，可一定程度改善症状或血流动力学异常，具体的治疗建议详见表8。

2.节律控制：

（1）转复窦性节律：新近发生的房颤（持续时间≤7 d）且血流动力学稳定，优先药物复律，推荐在发作48 h内抗凝后进行；48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周后进行复律。治疗建议详见表9；

（2）窦律的维持：目的在于降低房颤负荷、改善症状；一种药物疗效不佳，需换用另一种药物或导管消融；详见表10。

二、室性心律失常

（一）室早、非持续性室速

应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度，在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗，推荐的治疗原则详见表11。

（二）加速性室性自搏心律

治疗原发病；如血流动力学异常，处理同持续性室速。

（三）持续性单形性室速或多形性室速

1.持续性单形性室速：

（1）急性期治疗：持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后，在明确病因并积极治疗病因的基础上，终止心动过速；

（2）发作终止后或反复发作：预防再次发作。

具体的治疗推荐详见表12。

2.多形性室速：

（1）LQTS合并TdP：

①遗传性LQTS伴TdP：纠正低钾；β受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物，推荐最大耐受量，静息心率可考虑维持在50~60次/min；利多卡因及美西律对LQTS（尤其是3型）有效；药物治疗后仍有发作考虑ICD。

②获得性LQTS伴TdP：寻找并纠正病因和诱因；静推及静滴硫酸镁；血钾维持在4.5~5.0 mmol/L；心动过缓或长间歇：临时起搏，给予异丙肾上腺素或阿托品；如果基因检测到致病突变：临时起搏、β受体阻滞剂或利多卡因。

（2）QTc间期不延长患者的多形性室速：纠正病因和诱因，包括血运重建。急性发作期给予β受体阻滞剂和胺碘酮，无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价ICD指征。

（3）短QT间期合并多形性室速：发作时电复律；奎尼丁减少及预防发作；长期治疗考虑ICD。

（4）其他类型多形性室速：

①短联律间期多形性室速：血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律。血流动力学稳定时首选静推维拉帕米，无效时给予胺碘酮。长期治疗首选ICD；口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发。反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。

②Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速：首选直流电复律，电风暴时给予异丙肾上腺素，奎尼丁可减少发作，ICD可预防猝死，部分患者基质消融有效。

③儿茶酚胺敏感型多形性室速：首选β受体阻滞剂，至最大耐受量；可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除，必要时ICD二级预防。

3.室颤/无脉性室速：心脏骤停时最常见的心律失常，表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失，持续4 min以上可造成大脑功能不可逆损伤，应立即进行CPR，早期正确处理增加患者存活的机会，具体处理详见表13。

4.室速/室颤风暴：严重的心律失常，可引起心脏性猝死，采用综合措施紧急处理，详见表14。

三、妊娠合并心律失常的药物治疗

孕期前3个月药物致畸风险最大，促心律失常风险增加。需要衡量母体和胎儿的获益与风险，个体化处理。

1.合并窦速、房早、室早：不需治疗，症状明显予β受体阻滞剂。

2.合并室上速：最常见，治疗建议见表15。

3.妊娠合并室性心律失常：发生率在妊娠后期及产后明显增高，妊娠最后6周或产后早期需注意围产期心肌病的可能；电复律在整个孕期都安全，不增加流产风险，诱发胎儿心律失常及早产的风险很低；如必须进行介入治疗，应进行胎儿保护，并告知孕妇和家属相关风险，推荐详见表16。

抗心律失常药物的致心律失常作用

1.新出现的快速心律失常，如：QTc间期延长相关的TdP，常见于Ⅰa类和Ⅲ类药物以I_Kr抑制为主的药物，除停药外，按TdP的治疗原则进行处理.

2.Ⅰc类减慢电活动的传导，可引起单形性室速或室颤、无休止室速、房扑1∶1下传心室，治疗可予氯化钠、乳酸钠或碳酸氢钠。

3.缓慢心律及传导障碍，如：AVB、室内传导阻滞、QRS增宽。

4.原有心律失常恶化，非持续性心动过速转变为持续性心动过速或频率加快。高龄、肝肾代谢异常、药物的大剂量和长期应用及药物之间的相互作用可影响药物的致心律失常作用。

抗心律失常药物及与其他药物之间的相互作用

药物合用时，药理作用可能增强或减弱，甚至增高致心律失常作用。Ⅰa或Ⅲ类药物与可延长QTc间期的药物合用会增加TdP的发生率，尤其是合并低钾或存在长QT相关基因突变时。Ⅰc类与其他钠通道阻滞剂（三环类抗抑郁和抗癫痫药物）合用时，有可能增加钠通道阻滞剂致心律失常风险。Ⅱ类药物和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂存在相似的负性肌力、负性频率和负性传导作用，禁忌两药静脉合用，口服合用要慎用或减量。在应用paxlovid抗新冠病毒治疗期内，除索他洛尔外，不宜接受其他抗心律失常药物治疗。

引用: 中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会. 抗心律失常药物临床应用中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2023, 51(3) : 256-269.

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