阿米卡星的安全性：是天使还是魔鬼？

       阿米卡星——经典半合成的氨基糖苷类抗生素，主要通过作用于细菌蛋白质合成过程而发挥抗菌作用，根据2021CHINT细菌敏感度数据分析，阿米卡星对临床分离的五大常见病原菌均保持较高敏感度，尤其是针对铜绿假单胞菌导致的呼吸、胃肠及泌尿系统的感染，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄葡萄球菌的敏感度分别仅次于美罗培南、替加环素、万古霉素等特殊使用级抗生素，其敏感度高于常用抗菌药如头孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦等，同时细菌耐药率也更低。

        作为常见病原菌的王牌杀手，由于氨基糖苷类以往耳毒性和肾毒性的报道，阿米卡星临床应用受限。是“天使”还是“魔鬼”？就此我们展开阿米卡星关于安全性的再探讨。

一.阿米卡星说明书不良反应

不良反应

（1）患者可发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感；少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状。听力减退一般于停药后症状不再加重，但个别在停药后可能继续发展至耳聋。（2）本品有一定的肾毒性，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即可减轻，但亦个别报道出现肾功能衰竭。（3）软弱无力、嗜睡、呼吸困难等神经肌肉阻滞作用少见。（4）其他不良反应有头痛、麻木、针刺感染、震颤、抽搐、关节痛、药物热、嗜酸粒细胞增多、肝功能异常、视力模糊等。

二.临床常见不良反应顾虑（耳毒性、肾毒性）发生的原因

耳毒性

临床表现主要为听力减退、耳鸣或耳部饱满感等，机制为阿米卡星在内耳淋巴液中浓集，高于其组织的数百倍，妨碍内耳科蒂氏器内外毛细胞的糖代谢及能量利用，使内外毛细胞膜上Na+-K+离子泵发生障碍导致听力减退。损伤进一步发展，累计接近耳蜗顶部的内毛细胞，低频语言的听觉可永久性丧失。

肾毒性

常见临床表现主要有血尿、蛋白尿、肌酐值增加及肾小球滤过率降低等。氨基糖苷类抗生素主要以原形经肾排泄及在肾皮质内蓄积,肾皮质药浓度可达血浓度 10～ 50倍，肾功能正常的患者 , 24h排除率可达 81% ～ 98%。主要机制为肾小管上皮细胞通过胞饮的过程将阿米卡星主动转运到细胞中，导致细胞坏死和凋亡，同时阿米卡星可导致肾脏血流量下降并引起GFR降低。

三.临床常见药物的不良反应对比表

       通过对临床常见抗菌药物的说明书有关不良反应的分析，美罗培南、万古霉素等临床常用抗菌药物在胃肠道反应、过敏反应、血液及耳肾功能的不良反应均有发生，但权衡其使用的风险与获益，仍作为临床使用的经典用药。故阿米卡星在临床实际应用中，结合敏感菌引起的感染，可为临床提供有效的治疗方案。

四.临床文献中真实不良反应发生率

01《中华危重症医学杂志》
观察组在治疗期间，有1例发生皮肤散在性皮疹，给与抗过敏治疗后皮疹消失，对照组未出现不良反应。
02《现代消化及介入诊疗》试验组和对照组在治疗期间均未发生不良反应

03《西部医学》试验组患者出现肾损伤与对照组无统计学差异
04《首都医科大学学报》实验组不良反应发生率较低,两组不良反应发生率差异无统计学意义

临床文献显示：阿米卡星临床应用发生不良反应相比对照组无统计学差异，且不良反应多为恶心呕吐等，不可逆的不良反应罕见，整体安全性良好。

五.雾化阿米卡星能有效降低不良反应

雾化治疗是使用雾化设备直接将药物输送至呼吸道内，优点是局部药物浓度高，吸收入血的量较少，从而可以减轻药物的不良反应。研究发现雾化吸入阿米卡星治疗 VAP，气道分泌物药物浓度可达1 000 μg /mg，远高于常见革兰阴性菌对阿米卡星的耐药折点，而血清药物浓度较低。

（来源：中国呼吸与危重监护杂志）

指南共识意见

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》

在同时符合

（1）HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致

（2）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳

（3）选择拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感

可在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗，可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类（如阿米卡星）。

六.临床应用阿米卡星对于不良反应预防的措施和建议

Q1

如何避免及降低阿米卡星肾脏毒性

1. 推荐日剂量单次给药：阿米卡星为浓度依赖性抗生素，抗菌活性与Cmax有直接关系，肾毒性主要与Cmin相关。日剂量单次给药能快速达血药峰浓度，肾小管上皮细胞对阿米卡星的摄取具有饱和效应，能减少对其再摄取，从而肾脏毒性能有所降低。
   

2. 静滴时间推荐30min快速滴注：快速静脉滴注使血药浓度迅速上升，所能达到的峰浓度较匀速缓慢给药更高，因而抗菌作用更强，且能够减少药物在肾脏中潴留，降低肾毒性发生的可能。

3. 老年患者建议TDM监测：结合患者的病理生理状态，及时进行TDM，依据结果调整给药剂量与间隔，制定个性化的给药方案

Q2

如何避免及降低阿米卡星耳毒性

1. 推荐日剂量单次给药：每日1次用药，有较长时间进行药物清除，相比2次用药，间隔时间短，没有足够时间进行清除，会导致药物蓄积，从而加大耳毒性的发生。

2. 早期听力检测：阿米卡星的听力损伤在早期局限于高频区，是可逆的，如果进一步发展，累计耳蜗内毛细胞，低频语言的听力可能永久性丧失。电测听力可用发现病人早期高频听力的损伤，及时停药便可降低永久性听力损伤的发生。

     目前，氨基糖苷类抗菌药在临床应用仍“十分谨慎”，究其原因主要受其耳肾毒性影响。本文通过对半合成氨基糖苷类---阿米卡星的安全性再探讨，结合临床实际应用的结果反馈及引起耳肾毒性的因素综合分析，通过对滴速、使用频次的调整及TDM的监测，在保证临床有效性的基础上，避免不良反应的发生。

来源于卧龙议药

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。