酒精戒断性谵妄的识别和处理
酒精戒断性谵妄的识别和处理
NEJM杂志2014年发表了一篇综述，详细介绍了酒精依赖人群在戒断之后出现的一种严重并发症——戒断性谵妄的症状以及治疗。尽管该病发生率不高，考虑到该病的严重程度和致死性，且目前临床医生对于该病认识不足，作者强调需要加强对该病的识别，预防和处理。
综述全文编译如下：
在大部分西方国家，大约有 20%的男性和 10%的女性在生命的某一个时期会出现酒精使用障碍，后者定义为在 11个生活相关的领域内出现至少 2个及以上的酒精相关性的问题。这些疾病会减少生存寿命，约10年左右，并且导致社会功能的严重损害，其他疾病发生率增加。
尽管酒精相关障碍可发生于社会各个阶层的人群中，在已有其他疾病的人群中大约有超过 20%的人群合并出现酒精相关障碍；然而，几乎很少有医生接受足够的训练能够正确地识别和治疗这些严重的问题。
酒精使用障碍的患者如果减少或停止饮酒后，大约有 50%会出现酒精戒断症状；3%-5%会出现癫痫大发作，严重的意识混乱（谵妄状态），或者两种症状均出现。临床医生知道如何预防，识别以及治疗这些严重的戒断状态，以最小化住院花费以及避免死亡是非常重要的。
戒断性谵妄的现状
轻中度戒断
酒精是一种中枢神经系统的镇静剂。其与苯二氮卓类，巴比妥类药物有类似的作用机制，能够快速增加脑内γ氨基丁酸（GABA）的释放，对 A型 GABA（GABAa）受体有显著作用，可抑制突触后 N-甲基 -天门冬氨酸谷氨酸受体的活性。
在重复暴露的刺激下，大脑能够通过受体以及其他蛋白的改变适应酒精的影响。这些适应性的改变导致镇静剂的效果减弱，因此需要更高剂量的药物才能取得类似的效果。
血液中酒精浓度的下降导致的症状，与酒精本身的急性作用是相反的。与镇静剂（如酒精）戒断相关的症状包括失眠，焦虑，脉搏、呼吸频率、体温、血压增加以及手部震颤等。
由于乙醇（酒精）作用时间较短，戒断导致的症状通常会在血液酒精浓度下降的 8小时内出现，在 72小时达到高峰，在 5-7天之后显著减少。应该严密监测酒精戒断综合征的时间进程和症状的严重程度，以此明确最有效的治疗方法。
表 1描述了临床医生通常使用的戒断评估工具——临床研究所戒酒评定量表，修订版（CIWA-Ar）。CIWA-Ar评分的范围是从 0至 67分；评分低于 8分提示为轻度戒断症状，几乎不需要使用药物干预；8-15分提示为中度戒断症状，可能对中等剂量的苯二氮卓类治疗有效；高于 15分为重度戒断症状，需要严密监测以防止发生癫痫以及酒精戒断性谵妄（震颤性谵妄）。
戒断性谵妄（震颤性谵妄）
表 2中描述了戒断性谵妄的标准，即谵妄（注意力和认知功能出现快速波动性障碍，有时候伴有幻觉）外加酒精戒断。临床医生在他们如何遵循这些标准进行操作方面有所差异，因此很难明确戒断性谵妄的患病率。发病率取决于患者是在门诊，普通内科或是精神科住院，还是在 ICU治疗。
大多数研究估计 3%-5%的酒精戒断的住院患者符合戒断性谵妄的诊断标准。回顾性综述表明，由普通医生诊断的发病率会略高，但不是那么可靠。
戒断性谵妄通常在出现酒精戒断症状后的 3天左右，持续 1-8天不等，或者更长时间（通常为 2-3天）。大约 1%-4%的戒断综合征的住院患者死亡；如果能进行正确及时的诊断，以及对症状进行恰当的治疗，这一死亡率能够降低。死亡原因通常包括高热，心律失常，戒断性癫痫并发症或者合并的内科疾病。
可通过以下因素来预测酒精戒断的患者发生谵妄：CIWA-Ar评分 >15分（尤其是收缩压 >150mmHg或者心率 >100次 /分），近期发生戒断性癫痫（20%的患者出现谵妄），既往发生过戒断性癫痫或谵妄，老龄，近期其他镇静药滥用，以及合并其他内科疾病。这些内科疾病包括电解质异常（低钾，低镁，或两者均低），血小板计数减少，以及呼吸系统，心脏或胃肠道疾病。
戒断性谵妄的治疗
预防戒断性谵妄出现的最佳方法是明确患者既往已有的合并疾病和戒断综合征，并对这两者进行恰当的治疗。也许是由于戒断性谵妄发生率较低，治疗成本较高，并且制药公司缺乏利益的驱动，目前对该病新的治疗方法的研究投入较少，几乎没有双盲，对照的前瞻性临床研究。
一项发表于 2004年的综述纳入了 1959年至 1978年间进行的 9项前瞻性对照性临床研究，随后发表的一些非对照性临床研究为治疗提供了一些证据。
戒断性谵妄的主要治疗目标是控制激越，减少癫痫的发作风险，采用表3中所示的那些方法可降低损伤和死亡的风险。由于在戒断性谵妄患者中激越的发生率很高，并且其存在潜在致死性的预后，因此治疗最好是在带锁的住院患者病房或 ICU病房中进行。
在住院情况下进行治疗，最好是在ICU治疗 |
进行一系列检查排除内科系统疾病；检测电解质，胰酶，血细胞比容以及血小板计数，进行肝功能检查 |
提供支持性治疗，在安静光线好的房间内检测生命体征（比如每隔15-30分钟测量一次）。使患者熟悉时间，地点和人物 |
静脉注射硫胺素，每次500mg，一日一次或两次，持续3天；对患者进行监测，避免过度补水 |
给予控制激越，改善睡眠，提高癫痫阈值的药物 |
主要采用苯二氮卓类药物治疗，最好静脉给药，使患者处于轻度嗜睡但可唤醒的状态；同时监测患者的生命体征直至谵妄消除（大约需要3天）。为控制目标症状，第一天用药的剂量最大（例如地西泮一次给予15mg） |
地西泮给药方案： 方案1：根据病情需要，每1-4小时给予10-20mg，口服或静脉给药 方案2：起始治疗静脉给药，5mg(2.5mg/min) 如果需要，10min后重复给药一次 如果需要，10min后静脉内给药，10mg 如果需要，10min后再次给予10mg 如果需要，10min后给予20mg 根据病情需要，继续给予5-20mg/小时 |
劳拉西泮给药方案： 方案1：根据病情需要，每隔15min通过静脉或肌肉注射或口服8mg。在患者接受了16mg治疗后，如果谵妄仍然很严重，继续静脉内给药8mg。然后10-30mg/h给药 方案2：根据病情需要，每隔5-15min，静脉给药1-4mg；或者，根据病情需要，每隔30-60min肌肉注射1-40mg。如果需要维持嗜睡状态，每隔一小时要持续给药 |
除了苯二氮卓类，也可联合采用抗精神病药物如氟哌啶醇治疗未能控制的激越或幻觉症状（根据幻觉或激越的严重程度，每隔30-60分钟静脉或肌肉给药0.5-5.0mg——最大不超过20mg;或者每隔4小时口服0.5-5.0mg，最大30mg） |
治疗戒断性谵妄的方法包括仔细的体格检查以及适当的血液学检测以明确可能导致严重戒断状态的其他内科疾病，并加以治疗。对于戒断性谵妄患者也需要类似于普通谵妄患者的一般支持性治疗，包括使患者适应时间，日期，地点，在光照良好的室内进行评估和治疗，对生命体征进行确认和监测评估，保证足够的补水。
需要建立一条有效的静脉输液管到，当输注葡萄糖时需要小心，避免 Wernicke脑病，或者硫胺素相关的心肌病；在酒精相关性暂时性心肌功能受损的患者中注意避免过度输液。尽管推荐采用硫胺素（30分种内静脉输注 500mg，一日一次或两次，共 3天）和多种维生素治疗，几乎没有证据支持需要常规补充镁离子治疗。
在疑似出现 Wernicke脑病的患者中，推荐硫胺素的剂量更高，静脉 500mg输注，一日三次，共 5天；除此之外还需要每天通过肠道途径补充多种维生素。
戒断性谵妄最主要的药物治疗方法是采用苯二氮卓类等在内的镇静剂治疗。在这一类药物中，没有证据显示哪一个药物治疗情况更优。表 3提供了一种较长半衰期（地西泮）和较短半衰期（劳拉西泮）的治疗处方的例子。
在不同的患者中，能够控制激越和失眠症状所需的剂量差异性很大，这种剂量也是异常惊人的，比如在有些患者开始服药的前两天需要超过 2000mg的地西泮治疗；这同时也强调了治疗可能需要住院进行，首选在 ICU治疗。这种症状的严重程度要求治疗的医生必须是该领域内经过良好训练的医生。
另一类镇静剂样的药物已经被提议可用于非复杂性的戒断综合征，但尚缺乏在戒断性谵妄人群中使用的数据。
这些药物包括苯巴比妥类（在谵妄患者中，首剂高达 1500mg-2000mg，口服或静脉给予）；氯美噻唑（不可静脉用，但对于非复杂性戒断综合征患者，首剂可口服的总剂量高达 2304mg,分多次服用）；咪达唑仑（一项研究显示一次剂量可高达 2800mg，使用超过 50天）；卡马西平（每日接近 800mg）以及奥卡西平（大概900mg/天）。
对苯二氮卓类药物治疗无效的患者中（尤其是插管的患者），可以给予异丙酚治疗，比如采用 0.3-1.25mg/公斤体重 /小时，最高可到 4mg/公斤体重 /小时，最多可持续 48小时。
另一种联合治疗的药物是右美托咪啶，这是一种在 ICU常用的α2肾上腺素能受体激动剂，可是患者处于镇静但可唤醒的状态，降低交感张力。对于苯二氮卓类药物治疗无效的患者最高可用到 0.7µg/公斤体重 /小时。该药物不能用于心脏传导阻滞的患者中，在使用时需要密切监测血压和心率。
然而这些所有的药物没有一种像苯二氮卓类药物那样研究的透彻；对于大部分患者而言，均存在额外的风险，并且与苯二氮卓类药物相比，优势也不显著。表 3也指出氟哌啶醇可作为重度激越或幻觉的联合用药，但抗精神病药物会延长 QT间期，并且增加发生癫痫的风险。
总结
戒断性谵妄是酒精戒断综合征的一种不常见但十分严重的并发症，最好的治疗方式是采用静脉内苯二氮卓类药物治疗。在本综述中描述的所有的药物剂量都是基于没有对照的临床研究。
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