动脉血气结果判读（译文）

动脉血气结果判读

BMJ 2013; 346: f16

Cowley Nicholas J, Owen Andrew, Bion Julian F, 等

北京协和医院 王春耀翻译 杜斌审校

你被叫去外科病房会诊一名出现嗜睡、气短的69岁患者。患者于1天前接受了结肠切除术。患者有2型糖尿病史，且目前仍在吸烟。体格检查发现，血压104/65mmHg，心率132次/分且节律不规则，呼吸频率22次/分；患者使用40%氧浓度的文丘里面罩吸氧时，脉搏氧饱和度94%。患者表现为轻度意识障碍，尽管采用吗啡进行患者自控镇痛，但患者仍诉腹痛。胸部听诊呼吸音清。

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下一步检查是什么？

你留取血标本，进行动脉血气和快速生化检查，以指导诊断及初始治疗(结果见表1)。在简单的病史采集和有针对性的查体后，应当根据表2总结的系统性步骤分析动脉血气结果。

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第1步：评价氧合

动脉氧分压(PaO₂)指动脉血中的氧气分压。PaO₂的主要影响因素包括吸入氧浓度、肺泡气体交换以及组织氧耗(影响相对较小)。PaO₂与吸入氧浓度(FiO₂)的比值称为PaO₂/FiO₂比值或P/F比值，是确定是否存在肺泡气体交换异常及其严重程度的有用指标，且计算较其他指标(如肺泡动脉氧分压差)更为简便。采用标准面罩进行氧疗时，根据氧流量估计的FiO₂多不准确。根据使用氧疗设备的不同、是否有储氧装置以及患者的吸气气流，FiO₂也有所不同。健康人P/F比值的预期值应在50以上，数值越低提示气体交换异常。除应符合其他诊断标准外，急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者的P/F比值应分别低于40和26.7。

上述病例的PaO₂ (8.9 kPa)低于正常，由于患者接受氧疗而非呼吸空气，因此提示存在氧摄取障碍，原因可能为肺内分流。当肺内部分区域灌注正常但通气不足(如不张、实变、积液或肺组织急性感染)时则出现肺内分流。计算上述病例的P/F比值时，吸入氧浓度由文丘里面罩的类型决定(本例为0.4)。因此，计算P/F比值为8.9/0.4＝22.3，提示存在明显的气体交换异常。

需要注意的是，标准脉搏氧饱和度监测仪和某些血气分析仪测定的氧饱和度可能得到错误的结果。一氧化碳中毒(可形成碳氧血红蛋白)时，氧饱和度可假性升高；而高铁血红蛋白血症(因多种药物和毒素包括氮肥、某些局部麻醉药和磺胺类抗生素等引起)时，氧饱和度可假性降低。上述情况在临床上难以鉴别，但配备一氧化碳测氧仪的血气分析仪可报告碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白水平。然而，如果血气分析仪不能测定氧饱和度时，临床医师应当密切关注患者病史。

第2步：评价pH值

pH值通常保持在7.35～7.45这一严格范围内，pH值的较小变化也可引起氢离子浓度的显著改变，因此，即使pH值的轻度异常也具有临床意义。本例患者存在酸中毒(pH 7.25)，或者更为准确的讲，存在酸血症(血pH值异常降低)。在部分病例，代偿机制可使pH值恢复正常，从而掩盖酸碱异常，即所谓酸中毒代偿或碱中毒代偿。

第3步：评价标准碳酸氢根(sHCO₃^-)和碱剩余

多数血气分析仪可以计算标准碳酸氢根(sHCO₃^-)和碱剩余的数值，二者均可用于鉴别代谢性因素所致的酸碱异常。当代谢性和呼吸性因素同时导致酸碱紊乱时，这两个指标尤其有助于鉴别诊断。

血气分析仪配备的软件可以将二氧化碳分压校正至正常值5.3kPa，从而去除呼吸性酸碱紊乱对sHCO₃^-和碱剩余的影响。代谢性酸中毒时，预期sHCO₃^-会降低，碱剩余则为明显负值(通常称为碱缺乏)。本例患者的sHCO₃^-降低至18.5 mmol/L，碱剩余为–7.0 mmol/L，因此，酸中毒很可能为代谢性因素所致。若sHCO₃^-和碱剩余在正常范围，可除外代谢性酸碱紊乱，若sHCO₃^-升高且碱剩余呈正值，则提示存在代谢性碱中毒。图1描述了常见的酸碱紊乱。

根据血气报告的数据可以计算阴离子间隙，从而进一步描述代谢性酸中毒的特性。阴离子间隙是标准测定的阳离子与阴离子(Na^＋，K^＋，Cl^–，HCO₃^-)的差值，计算公式为((Na^＋) ＋ (K^＋)) – ((Cl^–) ＋ (HCO₃^-))。阴离子间隙正常值为10(参考范围6～14)。阴离子间隙升高提示不能测定的阴离子增加导致酸中毒，原因包括乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾功能衰竭和毒素等。很多血气分析仪能够测定乳酸，而乳酸升高是导致阴离子间隙升高的酸中毒的最常见原因，通常因器官灌注不足引起。乳酸浓度的变化趋势有助于指导治疗反应。阴离子间隙正常的代谢性酸中毒通常伴有高氯血症，其病因包括医源性生理盐水输注、腹泻时经胃肠丢失碳酸氢盐，以及经肾脏丢失碳酸氢盐(如Ⅰ型和Ⅱ型肾小管酸中毒)。

第4步：评价动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)

下一步需评价动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)，以鉴别呼吸性酸碱紊乱。PaCO₂升高引起酸中毒，降低则造成碱中毒。本例患者的PaCO₂并未升高，提示其酸中毒并非呼吸因素引起。如果呼吸驱动力正常，预期会出现代偿性低碳酸血症。然而，本例患者PaCO₂ (5.9 kPa)接近正常上限，提示呼吸代偿不足，其原因可能包括阿片类镇痛药物、基础慢性阻塞性肺病、严重腹痛限制呼吸动度，或早期呼吸衰竭。因此，本例患者为代谢性酸中毒且没有呼吸代偿。

即使PaO₂或脉搏氧饱和度正常，也不能除外呼吸衰竭，尤其在进行氧疗时。由于PaCO₂与呼吸深度及呼吸频率密切相关，因此，与脉搏氧饱和度或PaO₂相比，PaCO₂升高超过预期值是反映呼吸衰竭更为敏感的指标。

第5步：评价其他指标

目前，许多床旁动脉血气分析仪能够测定电解质、血红蛋白、血糖和乳酸。这些指标在数分钟内即可得到，能够辅助诊断及指导早期治疗。本例患者存在低钾血症(K^＋ 3.0 mmol/L)。这可能诱发心房纤颤，影响患者的心输出量。本例患者血红蛋白下降，仅为6.0 g/dl (60 g/L)；提示潜在的出血伴组织氧输送降低可能是代谢性酸中毒的原因，这对于术后氧需增加的患者尤其危险。

第6步：重复评价

治疗开始后，需要对患者定期进行重复评价。重复血气分析可以了解治疗反应，并指导进一步治疗。在过渡性监护(high dependency)病房，应考虑留置动脉导管以便重复采血，避免多次动脉穿刺。

准确性

随着仪器性能和质量控制的进步，床旁动脉血气分析的错误中三分之二源于临床医生。关注采血技术和操作过程的细节非常关键(表3)。如果难以留取动脉血标本，也可留取静脉血(不使用止血带)，除PaO₂外的其他指标可供参考，但需标明来源以避免判读时发生混淆。

结局

本例患者接受充分的镇痛治疗，以保证呼吸更为舒适，同时密切监测出血证据。患者同时接受输液和输血治疗，而输血治疗还能够使血钾水平升高。复查动脉血气分析提示，经上述治疗后患者的酸碱紊乱得以纠正，心律亦自行转复为窦性心律。

引用: Cowley Nicholas J, Owen Andrew, Bion Julian F, 等.  动脉血气结果判读 [J] . 英国医学杂志中文版, 2013, 16(3) : 182-185.

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