神经内科病历书写规范：入院记录+专科检查
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神经内科病历书写规范
入院记录
🏥主诉：
是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练,一般在 1 ~2句；20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名，如白血病患者人院定期化疗:一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。
🏥现病史：
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后,围绕主诉进行描写，主要内容应包括:
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
3.伴随症状：描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到人院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态 、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起-段予以记录。
➡下列症状应重点询问:
（1）头痛：头痛可能的诱因、部位、时间、性质、规律、程度、持续性还是发作性，伴发的症状，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系；有无呕吐(尤其是喷射性)、眩晕、耳鸣等伴随症状。
（2）视力障碍：是复视，还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。
（3）疼痛及感觉异常：疼痛的部位、时间、性质及程度，减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。
（4）抽搐：初发年龄、发作持续时间、频率，抽搐发作时情况(全身性、局限性)、发作规律、有无先兆、诱因，发作时意识，伴随症状(有无眼、颈、躯干向一侧旋转;有无跌伤、舌咬破、尿失禁等)，间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及副作用意等。
（5）眩晕：起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况(有无自身或外物旋转感)，发作与头位及运动的关系;伴随症状(恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等)。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状(发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等)。
（7）麻木：麻木的性质、分布、传播过程、发展过程。
（8）括约肌障碍：了 解大小便是否费力，有无失禁或潴留、便秘、有无继发感染现象。
（9）睡眠障碍：有无嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后难以再入睡等情况，每天睡几小时，睡眠深度，有无妨碍睡眠的各种因素如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。有无多梦、梦魇、梦游。
(10)发热：病前有无发热及其变动规律。发热是在疾病早期还是在病程中。
🏥既往史：
是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史传染病史、 预防接种史、 手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
🏥个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
🏥婚姻史：
记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。
🏥月经史、生育史：
1.月经史应记录初潮年龄行经期天数间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄)等情况。并记录月经量颜色，有无血块痛经、白带等情况。
2.生育史要按下列顺序写明:足月分娩数——早产数——流产或人流数——存活数。并记录计划生育措施。
🏥家族史：
1.父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
2.家族中有无结核肝炎性病等传染性疾病。
3.有无家族性遗传性疾，如糖尿病、血友病等。
神经科专科查体
01
高级神经功能检查
1.意识的检查
🏥意识水平(觉醒或清醒)受损：
(1)嗜睡：患者处于睡眠状态；唤醒后定向力基本完整, 能配合检查。
(2) 昏睡：较深的睡眠状态；较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答, 旋即熟睡 。
(3) 昏迷
1) 浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜\光\咳嗽\吞咽&腱反射(+), 生命体征无改变。
2) 中昏迷: 疼痛反应(-), 四肢瘫, 病理征(+); 光反射等减弱, 呼吸\循环功能稳定。
3) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓性瘫, 腱反射\病理征(-), 呼吸\循环\体温调节障碍
注：昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应, 不能被唤醒
🏥意识水平正常而意识内容(认知功能)改变：
①谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&
脑膜炎、感染中毒性脑病等 。
②意识模糊(confusion): 见于缺血性卒中、肝肾功能障碍
引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人。
2.精神状态
认知\情感\意志\行为等异常, 如错觉\幻觉\妄想 \情绪不稳\情感淡漠等。
3.高级皮质功能检查
1.记忆力2.计算力3.定向力4.理解力5.失语6.失用7.失认8.视空间功能和执行功能
02
颅神经检查
Ⅰ嗅神经询问有无嗅幻觉；让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔, 令说出气味并做出比较。
Ⅱ视神经
🏥视力：（看视力表）
①远视力(Distant vision, 5m):
如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标。
②近视力(Near vision, 30cm): 表示为0.1~1.5
辨认指数\眼前手动&光感
🏥视野:
向前方正视能看到空间范围，反映周边视力。
常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60°, 颞侧约100°)
必要时用视野计检查。
🏥眼底检查：
正常视盘圆或椭圆形；边清楚, 色淡红, 生理凹陷清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A:V=2: 3；记录视盘形状大小\色泽(视神经萎缩)\边缘(视盘 水肿)。
Ⅲ. 动眼神经 Ⅳ. 滑车神经 Ⅵ. 外展神经
🏥外观：
是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视和同向偏斜等。
🏥眼球运动：
两眼随检查者手指 (上\下\左\右)转动, 并检查辐辏；有否眼球运动受限\复视&眼震。
🏥瞳孔：
瞳孔大小\形状\位置\是否对称；
正常瞳孔: 圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm；<2mm为缩小,>5mm为扩大。
①光反射：光线刺激引起瞳孔收缩。患者注视远处, 光从侧方照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃\对称。
受检侧视神经损害—同侧直接 \对侧间接光反射均消失。
②调节反射：两眼注视远处物体，再突然注视近物，→两眼会聚&瞳孔缩小 。
🏥面部感觉：
用圆头针\棉签\盛冷热水试管；分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\触\温觉, 两侧&内外对比。
♣周围性感觉障碍(眼支\上颌支 \下颌支感觉缺失)
♣核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)
🏥咀嚼肌运动：
1.观察咀嚼肌有无萎缩；
2.用双手压紧双侧咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力 \肌力&是否对称；
3.嘱张口判定下颌有无偏斜。
🏥反射：
①角膜反射：用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作；
受试侧--直接; 对侧--间接角膜反射
②下颌反射：患者略张口, 轻扣击置于下颌中央的检查者拇指, 引起下颌上提。
正常人不易引出；脑干上运动神经元病变--反射增强 。
VII 面神经
🏥面肌运动：
观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称；
让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\鼓腮\吹哨等；观察有无瘫痪\是否对称。
🏥味觉：
舌前2/3味觉伸舌, 用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧；不能讲话\缩舌\吞咽；
用手指出示先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一；
先试可疑侧, 再试另侧；每试一种溶液需用温水漱口
VIII 位听神经
🏥蜗神经：
传导听觉, 损害时出现耳聋\耳鸣。
常用耳语\表声\音叉检查, 声音由远及近。
测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离，再与另侧耳或检查者比较；电测听计检测准确。
传音性耳聋: 气导下降为主
感音性耳聋: 气导\骨导均下降
①Rinne试验：
骨导(bone conduction, BC)与气导(air conduction, AC)比较，将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧。
②Weber试验：
将振动的音叉置于患者额顶正中, 比较双侧骨导。
感音性耳聋: 声音偏健侧；传音性耳聋: 声音偏患侧
🏥前庭神经：
联系广泛；受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等。
观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验。
变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震。
①冷热水试验：
患者仰卧，头抬起30°灌注热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s。前庭受损反应减弱消失。
② 转椅试验:
患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°，向一侧快速旋转后突然停止，令患者睁眼注视远处，正常出现快相与旋转方向相反的眼震，持续约30s，15秒提示前庭功能障碍。
Ⅸ 舌咽神经 Ⅹ. 迷走神经
🏥运动：
发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音；
嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中\双 侧腭弓对称；
嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否 一致, 悬雍垂是否偏斜。
一侧麻痹病侧腭弓低垂, 软
腭上提差, 悬雍垂偏向健侧
🏥感觉：
用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉。
🏥味觉：
舌咽神经--舌后1/3味觉 (检查法同面神经)。
🏥反射：
①咽反射：
嘱患者张口, 用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)。
舌咽\迷走神经损害: 患侧咽反射减弱或消失。
②眼心反射
检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压20~30s。
正常人脉搏减少10~12/min(三叉神经眼支传入, 迷走神经心神经支传出)。
迷走神经功能亢进: 反射加强 (脉搏减少12次以上)。
迷走神经麻痹: 反射减退&消失。
③颈动脉窦反射
检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处, 引起心率减慢 (舌咽神经传入, 迷走神经传出)
颈动脉窦过敏患者, 按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥, 须谨慎行之。
Ⅺ. 副神经 Ⅻ. 舌下神经
让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩
检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力\坚实度
Ⅻ.舌下神经
观察舌在口腔内位置\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动
核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴该侧舌肌萎缩
双侧麻痹: 舌不能伸出口外
核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧
核性损害: 可见肌束颤动
03
1.肌肉形态和营养
观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大&分布范围。
① 肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病。
② 假肥大(外观肥大\触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)。
2. 肌张力(muscular tension
肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力
嘱肌肉放松, 触摸肌肉硬度, 被动屈伸肢体感知阻力。
①肌张力减低：肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低。
见于: 下运动神经元病变(如多发性神经病\脊髓前角灰质炎)、小脑病变、肌源性病变等。
②肌张力增高：被动运动阻力增加，关节活动范围缩小。
见于锥体系\锥体外系病变
锥体系: 痉挛性肌张力增高；上肢屈肌&下肢伸肌增高明显；被动运动开始阻力大, 终了时 变小(折刀样增高)。
锥体外系: 强直性肌张力增高；伸肌&屈肌张力均增高；各方向被动运动阻力均匀；铅管样(不伴震颤)或齿轮样 ；(伴震颤) 增高。
3. 肌力(muscle force)
指肌肉收缩力。
以关节为中心检查肌群, 伸\屈\外展\内收\旋前\旋后等。
上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪。
对单神经损害(如尺\正中\桡\腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉。
🏥肌力六级测定法：
0级--完全瘫痪
1级--肌肉可收缩, 但不能产生动作
2级--肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起)
3级--肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力
4级--肢体能作抗阻力动作, 但不完全
5级--正常肌力
🏥肌群肌力测定：
🏥轻瘫检查法：
①上肢平伸试验双上肢平举, 手心向下。轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)。
②Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲。
③小指征双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展。
④Jackson征仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位。
⑤下肢轻瘫试验仰卧位, 双膝\髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落。
4. 不自主运动
观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐 \肌阵挛(静止性\动作性\姿势性)震颤等。
出现部位\范围\程度\规律；与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系；
注意询问家族史。
5. 共济运动
观察患者日常活动、吃饭
穿衣、系钮扣
取物、书写
讲话、站立
步态协调\有无震颤、语言顿挫
①指鼻试验：
患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖, 两侧比较。
小脑半球病变--指鼻不准, 接近目标时动作迟缓或意向性震颤; 常超过目标(过指)辨距不良。
感觉性共济失调--睁眼指鼻无困难, 闭眼不准。
②跟膝胫试验：
仰卧位, 上举一侧下肢, 用足跟触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移 。
小脑损害: 触膝时出现辨距不良 &意向性震颤, 下移时摇晃不稳。
感觉性共济失调：闭眼时足跟难寻到膝盖。
③快复轮替实验：
嘱患者前臂快速旋前\旋后, 或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌, 或用足趾反复快速叩击地面。
小脑性共济失调患者动作笨拙, 节律慢而不协调, 称快复轮替运动不能。
④反跳试验：
患者用力屈肘, 检查者握其腕部使其伸直, 后突然松手。
正常人由于对抗肌的拮抗作用, 可立即制止前臂屈曲。
小脑病变患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反击到自己胸部。
♣闭目难立征：
患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目
①后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+)。
②小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒。
6.步态
偏瘫步态、截瘫步态
慌张步态、摇摆步态（鸭步）
跨域步态、感觉性共济失调步态
小脑步态
04
感觉系统检查
感觉系统检查主观强, 易产生误差
患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合:
左右&近远端对比；自感觉缺失部查向正常部位；
自肢体远端查向近端
必要时重复检查； 避免暗示性提问
1.浅感觉
🏥痛觉: 大头针轻刺皮肤
🏥触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤
🏥温度觉: 冷水(0˚~10˚C) & 热水(40˚~50˚C)玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷\热觉。
如痛\触觉无改变, 一般可不必查温度觉。
如有感觉障碍, 应记录部位&范围。
2.深感觉
🏥运动觉：患者闭目, 检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5˚ 左右，让患者辨别“向上”\“向下” 感觉不明显, 可加大活动幅度或测试较大关节
🏥位置觉：患者闭目, 检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。
🏥振动觉：将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 (手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝 \髂前上棘\肋骨)， 询问有无振动感\持续时间, 两侧对比。
3. 复合(皮质)感觉
🏥定位觉：患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤，让其指出受触部位。
🏥两点辨别觉：患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规接触皮肤，如感觉为两点, 再缩小间距, 直至感觉为一点为止。
正常值: 指尖: 2~4mm, 手背: 2~3cm, 躯干: 6~7cm
🏥图形觉：患者闭目, 用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1, 2, 3等数字。让患者辨出, 双侧对照
🏥实体觉：患者闭目, 令用单手触摸常用物品 (钥匙\钮扣\钢笔\硬币), 说出物品形状\名称, 两手比较 。
🏥重量觉：患者闭目, 令用双手持不同重量的物品, 两手比较 。
05
反射检查
1.浅反射
🏥角膜反射
🏥腹壁反射：
反射中心T7~12, 经肋间神经传导
患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下缘(T7~8)\脐孔水平(T9~10)\腹股沟上(T11~12)由外向内轻划腹壁皮肤, 引起该侧腹肌收缩\脐孔向刺激部偏移分别为上\中\下腹壁反射。
肥胖者&经产妇可引不出。
🏥提睾反射：
反射中心L1~2, 经生殖股神经传导
用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤，该侧提睾肌收缩, 睾丸上提。
年老体衰患者可引不出
🏥跖反射：
反射中心S1~2, 经胫神经传导
用竹签轻划足底外侧, 自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧→足趾跖屈
🏥肛门反射：
反射中心S4~5, 经肛尾神经传导
用竹签轻划肛门周围皮肤，反射为肛门外括约肌收缩。
2.深反射
3.病理反射
🏥巴彬斯基征：
经典的病理反射。提示锥体束受损。
检查方法同跖反射
拇趾背屈\其他趾扇形展开为(+), 也称跖反射伸性。
🏥Babinski等位征
①Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧
②Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑
③Schaeffer征: 用手挤压跟腱
④Gordon征: 用手挤压腓肠肌
⑤Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松
⑥Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+)
🏥强握反射：
用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指
新生儿: 为正常反射
成人: 对侧额叶运动前区病变
🏥脊髓自主反射:
脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧或双侧髋\膝\踝部屈曲(三短反射)& Babinski征
若双侧屈曲, 伴腹肌收缩\膀胱及直肠排空, 病变以下竖毛\出汗&皮肤发红等--总体反射