肝硬化患者的营养评价及饮食管理

肝硬化患者营养评价及饮食管理研究进展

肝硬化是一类慢性、进展性疾病,是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段, 是世界范围内日益严重的公共健康威胁 [1] 。肝硬化早期因肝代偿能力良好可不出现症状,当进展至失代偿期时往往会出现一系列并发症。营养不良是肝硬化的并发症之一,其中蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutri-tion,PEM)是肝硬化患者最常见的营养不良形式,随着 Child-Pugh 分级的增加,PEM 的发生率亦随之增加,Child-Pugh A、B 和 C 级的发生率分别为 13.8%、52. 5%和 76. 9%[2] 。肝硬化患者的营养状况与Child-Pugh 分级和终末期肝病模型评分有着密切关系,是评价患者预后的独立因素之一 [3] 。营养状况的不断恶化,可能增加各种并发症的发生,使肝脏功能进一步损伤。合理的营养支持方案,能改善肝硬化患者的营养状况及生存质量。因此,制定个性化、规范化的饮食管理方案有着重要意义。

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1 营养状况评估

1. 1 人体测量法　

人体测量学是最基本、最简单的营养评价手段。主要包括身体质量指数(BMI)、非优势侧 臂 中 肌 围 ( mid - arm muscle circumference,MAMC)、非优势侧臂中围(mid-arm circumference ,MAC)、三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)。(1)BMI 在临床中是常用的营养评估指数,其公式为:BMI=质量(kg) / [身高(m)] 2 。但由于肝硬化患者可能存在腹腔积液以及水肿,因此体质量以及 BMI 较实际偏大,因此不推荐单独使用。(2)MAMC 是评价总体蛋白储存较可靠的指标,其公式为:MAMC(cm)= MAC(cm)-3. 14×TSF(cm)[4] 。该项检查操作简便,但容易因测量误差影响结果;当测量处出现水肿时也容易导致评价不准确,在实际应用中还应结合其它评价手段综合评估。

1. 2 相位角(phase angle, PA)　

PA 是以生物电阻抗法为基础所衍生的一项营养评价指标,其原理是将微弱交流电信号导入人体,通过测定阻抗间接测量人体成分定量。因其不受体液潴留及肝脏功能影响,能准确评估受测者的营养状况,并有助于腹腔积液的诊断,在评估肝硬化失代偿期患者营养状况时具备独特的优势 [5] 。但目前仍无统一的 PA 参考值可供应用,在某种程度上也限制了该技术在临床上的应用。

1. 3 主观全面评价 ( subjective global assessment,SGA)　

SGA 是通过综合体重变化、饮食情况、胃肠道症状、皮下脂肪消耗情况与肌肉萎缩情况等指标来对患者的营养状况进行整体评价,分为:A 级(营养良好);B 级(轻度或中度营养不良);C 级(重度营养不良)[6] 。但此方法具有一定的主观性,还需结合其它评价手段进行综合评估。此后在 SGA 的基础上进行新增 BMI、MAMC 等客观指标,提出了英国皇家自由医院全面评定法(Royal free hospital-global as-sessment, RFH-GA)。RFH-GA 同时结合主、客观变量进行评估,其结果更加客观准确 [7] 。

1. 4 握力测定(hand grip strength,HGS)　 

HGS 通常使用握力计测器测量,受测者身体挺直双脚自然分开,握力器尽量不要碰到身体,尽量保持不动的状态进行测量,受测者使用非惯用手用力握,得到数据后将握力器数值归零,重复测试 3 次,最后根据受测者的年龄与性别,再对营养状态进行评估。研究证实,无论在营养不良评估或是临床结果预测方面,HGS均优于 SGA 以及预后营养指数 [8] 。可考虑将 HGS与 SGA 相结合,作为简易评估营养状态的方案。

1. 5 第三腰椎骨骼肌质量指数(skeletal muscle index at the third lumbar vertebra,L3 SMI)　 

研究表明,人体 L3 椎体横截面的骨骼肌总面积与全身骨骼肌含量呈线性正相关,不受年龄、性别、BMI 等影响[9] 。通过 CT 或 MRI 进行扫描,计算 L3 水平骨骼肌横截面积之和,并除以高度的平方 (cm 2 / m 2 ),可得出 L3SMI。L3 SMI(男) ≤38. 5 cm 2 / m 2 、L3 SMI(女) ≤52. 4 cm 2 / m 2 可定义为营养不良 [10] 。L3 SMI 测量简便易行,能客观反映患者肌肉含量。但目前关于 L3SMI 的相关研究多数为回顾性研究,仍缺乏大样本、前瞻性的研究,未来能否联合其它方法用于营养评估仍待进一步研究。

2 营养状况与预后

营养不良是肝硬化最常见并发症之一,是预后的独立预测因子 [11] 。研究显示,相较于营养状况良好的患者而言,合并营养不良的患者就诊率及死亡率明显增高 [12] 。同时,营养状况对于接受肝移植手术患者的预后也有重要影响,营养状况较差的患者术后并发症发生率及死亡率往往更高 [13] 。此外,营养状况与其它并发症如肝性脑病(HE)、腹水、感染等的发生有着密切关系,随着营养状况的恶化,可导致并发症发生率明显增加 [14] 。尽早识别与干预,并由多学科团队治疗可提高肝硬化患者的存活率和生活质量。

3 营养支持

肝硬化患者往往伴有物质能量代谢的异常,通常表现为高代谢状态。一项关于肝硬化患者代谢状态的横断面研究结果显示部分肝硬化患者表现为高代谢状态,其中约 41% 的高代谢肝硬化患者静态能量消耗值(resting energy expenditure,REE)高于预测值 30%以上 [15] 。因此,为肝硬化患者提供高热量营养支持的理念也越来越为广大的学者们所认可。有研究通过间接测热法对肝硬化患者进行能量代谢评估,结果表明:与健康对照组相比,肝硬化患者 REE出现不同程度的升高,大部分患者每日消耗的总能量在 28 ~38 kcal/ kg 之间 [16] 。

近年来,各大国际肝病及营养学会先后发布了肝病营养指南,其中 2021年美国肝病研究学会实践指南、欧洲肝病学会指南以及 2020 年国际肝性脑病和氮质代谢学会共识等均指出:对于肝硬化患者,尤其同时合并肝性脑病的患者,每日能量的目标摄入值应不少于 35 kcal/kg [16-18] 。

2020 年欧洲肠外肠内营养学会指南 [19] 也对能量摄入目标值进行更新:建议每天能量摄入目标值为 30 ~35 kcal/ kg,而对于肥胖的非酒精性脂肪性肝 病 患 者 ( non - alcoholic fatty liver disease,NAFLD),每日推荐摄入总能量可减少至 25kcal/ kg;同时指南指出:肝硬化患者每日总能量消耗测量值大约为 REE 值的 130%,因此在临床实践中,可采用公式估算或间接测热法测量 REE 值,并按照 1. 3 倍REE 的比例提供能量。

肝硬化患者通常处于高代谢状态,膳食中应摄入充足的碳水化合物,能使体内充分贮备肝糖元,节省蛋白质,保护和改善肝功能,有利于肝脏的修复,并且可以纠正肝功能不良时可能引起的低血糖。碳水化合物通常是机体最主要的能源物质,每日所供热量应占每日摄入总热量的 45%~75%,其中由简单碳水化合物(包括单糖及双糖)所供能量应占 10% ~15%,此外每日还需摄入 25 ~45g 的膳食纤维 [20] 。

但部分肝硬化患者常伴有胰岛素抵抗,出现高血糖症和糖耐量异常,这部分患者往往不能充分利用葡萄糖供能。动脉血酮体比(arterial ketone body ratio,AKBR)准确反映了肝细胞线粒体中 NADH 氧化呼吸链的氧化还原状态,是评估线粒体功能以及肝脏能量代谢状况简便而敏感的指标 [21] 。AKBR>0. 7 时,肝线粒体功能正常,机体主要靠氧化葡萄糖供能,此时则可采用高糖能源饮食;AKBR 处于 0. 4 ~0. 7 时,线粒体功能受阻,机体则靠脂肪酸氧化供能,则应该限制碳水化合物的摄入,提高脂肪在摄入总能量中的占比。

脂肪是肝硬化患者另一种重要能源物质,其每日供能比例至少为 20% ~30%,其中饱和脂肪酸所提供的热量应不超过总能量的 10%[11] 。既往研究显示,随着肝功能恶化的加重,碳水化合物供能比例不断下降,机体主要能源物质由碳水化合物逐步转变为脂肪,Child-Pugh B/ C 级的患者脂肪供能比明显高于 Child -Pugh A 级的患者 [22] 。因此,对于糖利用障碍的患者,机体主要通过脂肪供能,应增加脂肪摄入以保证机体的能量供给。

NAFLD 常高发于合并代谢综合征的人群,这部分患者往往都存在糖脂代谢异常。目前认为地中海饮食模式(Mediterranean diet,MD)是最适合 NAFLD 患者的方案。MD 是以高膳食纤维、高比例单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acids,MUFA)、适当比例的多不饱和脂肪酸(polyun-saturated fatty acid,PUFA)为特征的植物性饮食, 提倡优质脂肪的摄入,包括 MUFA 及适当比例的 PUFA(PUFAω-3、ω-6),限制饱和脂肪酸摄入。MD 方案中脂肪的供能比例可达到 35% -40%,其中饱和脂肪酸供能比例不超过 10%[23] 。大量 RCT 试验结果表明,地中海饮食能明显改善患者胰岛素抵抗及肝脏脂肪堆积,从而有效延缓 NAFLD 进展并改善患者预后 [23-26] 。肝硬化患者体内蛋白质分解代谢速率加快,保证蛋白质充足摄取可避免出现负氮平衡。

EASL 指南 [17] 及 ESPEN 指南 [19] 均建议:成年肝硬化患者每日蛋白质的推荐摄入量为 1. 2 ~1. 5 g . kg-1。(1)肝硬化代偿期:蛋白质的摄入量每天以 1. 2 g .kg-1为宜。(2)肝硬化失代偿期:对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患者,每天蛋白质摄入量可增加至 1. 5 g . kg-1。(3)合并肝性脑病(hepatic encepha-lopathy,HE)或有 HE 风险:关于这部分患者是否需要限制蛋白质摄入曾存在一定的争议。最近研究 [27] 表明,限制蛋白质摄入并非预防 HE 发生的必须措施,且对 HE 发作期间的患者并无益处,反而可能导致体内蛋白质的分解代谢增加,使营养状况持续恶化。

ISHEN 共识 [18] 明确指出:对合并 HE 的肝硬化患者应避免限制蛋白质摄入。对于重度 HE 患者可根据个体情况,适当减少或暂时限制蛋白质摄入,此后根据病情转归及患者耐受情况逐步恢复蛋白质摄入量直至目标量。

对不能耐受蛋白质的患者,建议通过补充支链氨基酸制剂(branched chain amino acid,BCAA)以保证蛋白质的摄入。肝硬化患者往往容易出现氨基酸比例失衡,表现为 BCAA 水平降低,芳香氨基酸水平升高,这种变化可能与 HE 发生有关。一项随机、多中心研究 [28] 表明,对合并 HE 的肝硬化患者给予BCAA 制剂后,患者整体认识功能较对照组有所改善,肌肉质量也有所增加。蛋白质摄入不足或是经口摄入蛋白质难以耐受者,应考虑及时补充 BCAA制剂(0. 25 g . kg-1. d-1),能缓解 HE 症状并降低再次复发风险 [18, 19] 。

肝硬化患者往往伴有多种微量元素及维生素的缺乏,主要包括锌、镁、维生素 A、B、D、K 等。维生素可直接参与肝脏的代谢作用, 对于增加物质代谢所需的酶的活性和维持细胞功能也有很重要的作用 [19] 。足量维生素和微量元素有助于促进肝脏损害的修复,应保证每日果蔬摄入不少于500g/ d。对于终末期肝病或有营养不良风险的患者应予补充复合维生素制剂及微量元素制剂,如无法经口及肠内营养补充可由静脉注射途径补充 [29] 。

4 饮食管理

4. 1 饮食种类　

(1)碳水化合物:

根据患者饮食习惯选择米饭或者面食等,可将蜂蜜作为额外的糖类摄入来源。

(2)蛋白质:

瘦肉、各类豆制品、乳类及乳制品、蛋类、鱼类及乳清蛋白等 BCAA 含量相对较高的食物是较理想的蛋白质来源;对于少数不能耐受蛋白质的患者,可通过补充 BCAA 制剂满足需求,目前推荐使用肝病用复方氨基酸制剂,包括 3AA、6AA、15AA、15-HBC、17AA-H、20AA [30] 。

(3)脂肪:

可选择猪油作为脂肪来源。与一般植物油相比,猪油有不可替代的特殊香味,可以增进食欲。此外,猪油中富含多种脂肪酸,其不饱和脂肪酸比例高于其它动物油脂,且能为人体提供较高的热量。对于 NALFD患者,则可选择橄榄油或花生油等富含不饱和脂肪酸的植物油。

(4)维生素及矿物质:

可选择菠菜、西红柿、芹菜、熟芝麻、橘子、香蕉等果蔬,其中熟芝麻、香蕉不仅富含多种维生素及矿物质,还具备润肠通便的作用,能有效减少肠道氨的积聚。食物性状食物的外形、风味、质地、温度等各类因素均可影响患者摄入量。对合并有食管胃底静脉曲张或胃肠道淤血的患者,应避免食用过热过烫、质硬粗糙及带用骨刺的食物,建议采用软质、半流质甚至是流质饮食。对于活动性上消化道出血的患者应暂时予禁食、水处理,并予肠外营养,再根据大便性状等情况逐步恢复经口进食 [31] 。

4. 2 进食时机　 

建议少量多餐,每日 4 ~ 6 餐,以缩短饥饿期,同时包括睡前加餐(late evening snack,LES),LES 建议以富含碳水化合物食物为主。目前证实 LES 可减少脂质氧化、改善氮平衡,能有效逆转肝硬化患者的合成代谢抵抗和骨质疏松症,改善肝硬化患者的生活质量 [32] 。

5 小结

肝硬化患者普遍存在各种程度的营养不良现象,主要以 PEM 为主,营养状况的恶化可导致一系列代谢紊乱的发生,使肝功能损害进一步加剧。个性化、合理的营养支持方案(高热量、高蛋白质、高维生素联合糖脂双能源)能够有效地改善患者的代谢及营养状况,对提高肝硬化的临床治疗效果、降低并发症发生率以及改善患者预后有积极作用。本文主要关注的是肝硬化患者营养评估及饮食管理。医务人员也应加强这方面的宣教,提高患者的饮食管理意识,做到早评估、早干预,减少并发症发生,从而提高生活质量。

引用：李钟浙,廖晖.肝硬化患者营养评价及饮食管理研究进展[J].实用肝脏病杂志,2023,26(4):601-604.

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