如何提高实时超声引导下的中心静脉置管术的效率和安全性

如何提高实时超声引导下的

中心静脉置管术的效率和安全性

简介

中心静脉置管（CVC）是一种常见的手术，由重症监护室和手术室的重症监护医生、麻醉师和高级执业护士进行操作。为了减少CVC相关的发病率，必须以最新的证据为基础，努力实现最佳实践。这篇叙述性综述旨在综合目前有关基于证据的CVC最佳做法的知识，以改善实时超声引导下的插入操作的使用和可行性。讨论了静脉穿刺技术的优化和新技术的发展，以加强锁骨下静脉导管的使用，作为首选。在不增加感染和血栓风险的前提下，寻找其他插入部位值得进一步研究。

介绍

中心静脉置管（CVC）适用于近75%的重症监护患者，可以进行静脉毒性药物或血管收缩剂的使用、血管填充、肠外营养、反复抽血以及通过中心静脉压力测量进行血流动力学监测。CVC插入的主要部位是颈内静脉（IJV）、锁骨下静脉（SV）或近端腋下静脉（AV）和股静脉（FV）。尽管CVC适用于改善重症监护患者的管理，但它与并发症有关，根据静脉穿刺的时间，可分为两种类型：

-即时并发症（8-15%），如气胸、动脉穿刺、出血并发症、心律失常和导管位置不当等。大部分报告指出，一些病人（BMI<20 kg m-2）和操作者相关的（男性、经验有限和≥2次皮肤穿刺）风险因素与较高的即时并发症发生率有关。

-晚期并发症（2%），主要对应于导管相关感染（CRI）和导管血栓，以及移位。它们会导致重症监护病人的住院时间、住院费用和死亡率的增加。

这篇叙述性综述旨在综合目前基于证据的CVC使用最佳实践，并强调改善实时超声（US）引导下穿刺的使用和可行性。因此，我们将详细介绍新的发展，为研究和改善CVC的结果提供领域，首先总结最新的国际重症监护指南建议（2020年），然后重点介绍自此以来发表的创新。

已经推荐的内容：简要提醒

实时的US指导

US导引可以提高CVC手术的效率、安全性和舒适性。为了减少即时并发症的发生，建议在所有穿刺部位使用CVC的实时US引导作为一线程序。实时US引导（或 "直接 "超声引导）比间接US引导（相当于术前US定位血管，然后盲目穿刺）的优越性已经得到证实。在颈部和股骨部位，US导引可减少三倍的即时并发症，而在锁骨下/近端腋静脉部位则可减少两倍。然而，US导引法仍未得到充分利用，在36-68%的插管中使用（锁骨下部位不到30%的病例）。主要原因是：有用（36%），没有US机器（33%），或认为手术时间过长（19%）。

尽管实时US引导下的CVC插入有效地减少了即时并发症并改善了舒适度，但由于数据相互矛盾，其对感染性并发症数量的影响仍有争议。令人惊讶的是，对三项大型随机对照试验（RCTs）的事后分析发现，实时US引导可能会增加感染性风险，这可能是由于设备的无菌性错误风险增加。需要提醒的是，无论使用实时US引导插入，CVC手术必须始终在严格的无菌条件下进行（帽子、口罩、无菌袍、无菌手套、大面积无菌区），并最大限度地保持手部卫生。

传统的穿刺部位

为了减少晚期并发症，建议在第一意向中采用锁骨下出路部位（近端AV/SV），因为它已被证明是感染性和血栓性并发症最低的出路部位。然而，锁骨下部位仍然很少使用（<30%的常规使用者），因为操作者认为操作难度较高，并且有气胸的风险。

其他传统插入部位（颈内静脉，股静脉）只能在感染控制/血管栓塞/凝血异常等禁忌症或反复导管后使用。国际建议不支持使用颈内静脉插管方法以减少感染并发症。然而，一些研究显示在颈内静脉插管方面比股静脉插管更好，能降低导管菌落的几率或感染。在BMI高于28.4 kg/m2或插管时间超过5天的患者中建议使用颈内静脉插管。此外，股静脉插管位置对护士来说更难维护和监控，因为它靠近肛门区域且被床单遮挡。这应该促使人们对股静脉导管采取最谨慎的态度。FV方法也是血栓形成的高风险。这些数据促使多个“导管护理方案”尽可能避免股静脉插管。我们的意见是只有在无法进行静脉导管后，使用股静脉插管的方法。

围操作期的US分析

建议对所有穿刺点进行术前超声评估，以发现局部疾病或异常解剖结构，并选择最佳的导管插入点方案。此前，RaCeVA协议已被描述用于此目的。该方案是对理论上可在锁骨上和锁骨下区域用US指导穿刺的六条中央静脉进行简单、快速和系统的评估。然而，这个程序还没有与标准操作进行过比较。

建议在术后立即进行血管、心脏、胸膜和肺部US分析。

-检测和预防导管错位，因为它已被证明具有良好的耐受性、可行性、快速执行，并且比胸片更准确、更经济、更快速。

-排除潜在的胸膜-肺部并发症（主要是气胸），因为它已被证明是可行的，比胸片检查更敏感，成本更低，可以在床边快速诊断呼吸系统并发症，并避免辐射暴露。

这个过程可以通过气泡测试来加强，它可以 改善对导管尖端的观察。

尽管有这些优势，但自我报告的使用术后超声检查和停止常规胸片检查的情况却不多。

一些需要改进的地方

目前的挑战是促进和鼓励遵守指南，并开发新的程序或技术，以进一步提高实时超声引导的CVC的效率、安全性和医生的舒适度。最佳穿刺技术在目前的科学文献中仍有争议，本综述将对此进行讨论。此外，建议通过开发包括模拟在内的特定培训项目来改进学习技术。然后，新技术的实施可以提高静脉穿刺的舒适性和安全性，可以促进围手术期超声分析的使用，并有助于恢复锁骨下部位的使用，以减少后期导管相关并发症。最后，作为潜在困难的AV/SV导管术的替代方案，寻找CVC的替代位置可能也是明智的，其感染性和血栓性并发症的风险相当。

穿刺技术的最佳选择

由于科学文献中一直存在混淆，重要的是要记住，在实时超声引导的CVC中有两个不同的轴（图1）：

-血管的轴线（图1a）：这与血管的超声视图相对应。根据超声光束穿过的血管截面，它将显示为纵向[长轴（LA）]，横向[短轴（SA）]，或斜向[斜轴（OA）] 。

-针的轴线（图1b）：这与针相对于超声光束的轴线是一致的。如果针被纵向引入超声探针和光束，则穿刺被定义为 "平面内"（IP），并且针在超声屏幕上完整地出现。相反，如果针头垂直于超声光束，在探针的中心，穿刺被定义为 "平面外"（OOP），针头在超声屏幕上显示为一个高回声点。

在每个穿刺部位，关于IP穿刺与OOP穿刺的优越性仍然存在争议。

静脉后壁的穿刺是模拟试验中经常观察到的一个中间结果。虽然从未被证实，但这一标准可能反映了临床实践中可视化的直接并发症的风险。在这些研究中，我们观察到IP技术与OOP技术相比，静脉后壁穿刺的情况有所减少，这可能是由于在IP穿刺过程中，针头完全被看见了。

从我们的角度来看，OOP穿刺法最初比较简单，但最终要安全地进行穿刺则比较复杂。事实上，为了获得安全和高质量的穿刺，它需要对针尖进行复杂的动态跟踪。应该对针的轨迹进行预测，这可以通过头脑中对血管、针和皮肤之间的等腰三角形的可视化来实现。相反，IP穿刺技术更容易掌握，可以在整个过程中对针的长度进行跟踪，并对针进行安全的视觉控制。目前缺乏科学数据来支持这一说法。

新技术

由于CVC在某些深部部位（如锁骨下）或某些患者（肥胖、曾做过局部手术等）可能会有困难，因此已经开发了新的实时US引导技术，以提高该手术的舒适性和安全性。

磁性装置

磁性设备改善了针头的实时可视性和其相对于超声光束的位置，理论上可以带来更好的成功率和更低的并发症率。最近的一项随机对照模拟研究评估了使用新的磁力导针系统与通常的超声导引进行AV/SV导管治疗的有效性和安全性。使用导针装置与成功插管的时间明显缩短、皮肤穿刺次数减少、静脉后壁穿刺次数减少、针头改道次数减少以及穿刺过程中操作者的舒适度提高。无论操作者的经验如何，都报告了这些差异。这些在模拟人体模型上获得的有希望的发现应该通过在重症监护病人中进行的RCT来证实。

特制针头

新的光声针是其他有前途的技术，其原理如下：将一根光纤插入标准针的腔内，不加遮挡，从外部激光源传输脉冲激光，然后转化为超声波，由超声探头接收成像。一项试点研究发现，在录制的视频中，识别针尖的能力有明显的提高。需要进一步的研究来评估这项在临床实践中很有前景的技术。

此外，Arya等人设计了一个防护装置，可以在CVC针头上滑动并固定在所需的长度（通过超声测量），防止针头在防护装置之外深入皮肤。这项针对419名患者的RCT研究发现，使用防护罩后，首次尝试的IJV插管成功率明显提高（98.6% vs. 85.7%，p=0.007），并发症也较少，如后壁穿刺（0.5 vs 8.61%，p=0.001）和颈总动脉穿刺（0 vs 7.18%，p=0.001）。

智能眼镜

智能眼镜也是另一种新兴技术，有助于执行超声指导的操作。存在不同的型号，但这些都是智能眼镜，可以在增强现实中显示超声屏幕。这可以实现眼轴、针头和美国屏幕之间更好的同步。一项临床研究在需要美国引导的桡动脉导管插入术的儿科患者中调查了这项技术。在手术时间、皮肤穿刺次数或组间针头限制方面没有差异。一项对幻影模型的模拟研究发现，新手的手术时间缩短了17%，但经验丰富的参与者的持续时间增加了5%，这可能反映了专家的培训和经验偏见。这项技术尚未对重症监护患者的CVC进行评估。

开发新的穿刺部位（图2，表1）

正在研究新的穿刺部位，旨在接近锁骨静脉穿刺的感染风险水平，同时不增加立即的机械并发症。挑战在于尽可能远离污染部位（耳鼻喉（ENT）领域和腋窝）将导管置入中心静脉。

颈内静脉远端部位

远端（或低端或后端）IJV方法以前已经在一些试验中进行了描述和研究。一项单中心观察性研究发现，与高位（或中央）IJV入路相比，CRBSI的发生率较低（每1000个导管日1.2对4.8，OR=3.9；95%置信区间（CI）1.1-无限；P=0.03）。同样的研究对低位IJV和SV方法进行了比较，并没有发现CVC-RB的发生率有任何差异。最近，我们的团队发表了一项前瞻性的随机对照开放标签试验，比较了低位IJV和近端AV/SV导管治疗。这项针对201名患者的研究发现，IJV和近端AV/SV部位的总体成功率分别为96%和89%。首次穿刺成功率分别为90%和80%。从超声术前检查到导丝插入的总体手术时间中位数分别为8分钟和10分钟。IJV和近端AV/SV部位的总体即时并发症率分别为11.6%和14.6%。该试验还发现导管血栓形成（每组0%）和导管定植（近端AV/SV途径6.8%，低位IJV途径7.9%）的风险相当。低IJV组的CRI似乎略高（2.6%对0%）。然而，这是一项试验性研究，其目的是估计（而不是比较）。这项试验没有能力显示组间的差异。

锁骨上锁骨下和头臂部位

其他最近的方法，在锁骨上区域（IP -LA 锁骨下静脉或头臂静脉）也有描述。与 IJV 或锁骨下 SV 导管插入术相比，就直接并发症而言，这些技术似乎同样安全（甚至更安全）。

与 OOP-SA IJV 穿刺相比，IP-LA 锁骨上锁骨下静脉 (SSV) 插管显示出显着更高的首次尝试成功率（83.2% 对 63.2%，p=0.001），插入时间更短（43.98 ±26.77 与 53.12±40.21 秒；p=0.038），穿刺尝试次数较少（1.16±0.39 与 1.47±0.71；p<0.001），针头改向次数较少（0.69±0.58 与 1.17） ±0.95；p<0.001），在最近的 RCT 中，导丝前进的困难更少（2.4% 与 27.4%；p<0.001），并且静脉塌陷更少（2.4% 与 18.4%；p<0.001）。这项研究的一个局限性是第一次颈内插管穿刺的成功率，与文献中的其他数据相比似乎较低。在最近的另一项 RCT 中，这两种方法之间没有发现差异。关于纯穿刺技术，在锁骨上区域，OOP 方法似乎由于解剖原因（锁骨中间位置）而难以使用。

与 IP-LA 锁骨下近端 AV/SV 相比，一项 RCT 报告了 IP-LA 锁骨上锁骨下导管插入术的总手术时间、可视化、穿刺和导管插入术的时间显著缩短。在总成功率和首次尝试成功率方面未发现统计差异。最近的另一项 RCT 发现 IP 锁骨上穿刺的直接并发症的综合结果有所改善，主要与导管错位数量减少有关。

在感染率相似的情况下，这些锁骨上入路可能代表经典使用方法的有趣替代方案，因为它们易于执行，并且在大多数引用的研究中直接并发症的风险较低。只有一项研究报告 SSV 入路组感染率较高，但无统计学意义。这是一项针对 110 名患者的小型 RCT。应该注意的是，手稿中没有报告百分比。需要高水平的证据研究来评估这些技术的感染性并发症。

腋下远端部位

穿刺部位的位置（远端 AV 或近端 AV/SV）在可行性和安全性方面似乎具有可比性。一项 RCT 发现 IP-LA 近端 AV/SV 和远端 AV 导管插入术在疗效和直接并发症方面具有非劣效性。然而，远端 AV 方法导致更多的动脉穿刺（6.5% 对 0%），但气胸较少（0% 对 3.3%）。心脏手术的另一项随机对照试验发现，IP-LA 近端组的首次穿刺成功率更高（75.8% 对 51.5%，p < 0.001），平均尝试次数更少（1.3±0.7 对 1.7±0.9，p < 0.01），更少的访问时间（20 对 30 秒，p < 0.001），以及比 IP-LA 远端组更少的成功插管时间（123 对 142，p < 0.001）。两组的并发症发生率相似。这些最后的数据在另一项针对老年患者的随机对照试验中得到证实（与远端腋静脉组相比，近端腋静脉组的一次尝试和总体成功率显着更高（71.4% 对 42.0%，p=0.003；79.6% 对 54.0 %，p=0.007))。需要对更多人群进行进一步研究，以评估 AV 的这两个穿刺部位的安全等效性。关于感染性并发症，只有一项关于远端 AV 导管 IP-OA 的回顾性研究报告每 1000 导管日仅 0.0365 CRBSI。进一步的研究需要比较 AV 导管插入术的远端和近端方法之间的 CRI。

结论

在提醒和鼓励遵守国际指南后，这篇叙述性综述讨论了重症监护病房改善 CVC 的新进展。超声引导下锁骨下穿刺的康复是减少 CVC 感染和血栓并发症的重要问题。这可以通过在新技术和最佳穿刺技术的帮助下提高 CVC 插入的安全性和操作员的舒适度来实现。许多穿刺部位正在开发作为传统穿刺部位的替代品（近端 AV/SV 和 IJV 方法）。然而，很少有研究比较这些不同部位的感染性并发症。在可能更容易接近的穿刺部位寻找晚期并发症的等效物可能是未来的一个重要问题。然而，由于尚不能肯定地得出一种技术优于另一种技术的结论，因此临床医生应该了解根据每个患者的特征个性化 CVC 的所有技术。

来源：Boulet et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:46.斌哥话重症

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