颈内静脉置管经验总结

床旁中心静脉置管，常用于解决临床输液、化疗、透析、急救等问题。

患者多为高龄，病情较为复杂，常常伴随凝血功能障碍、心肺功能异常，且往往处于被动体位;其次，病房的条件有限，病床旁的操作往往不方便，也不能提供良好的体位;此外，患者意识状态多样，清醒状态的患者有时在困难穿刺时不能耐受反复操作甚至拒绝穿刺，意识模糊的患者不能配合操作，甚至躁动不安，且病房远离手术室，穿刺不成功时求助不便。

因此，病房床旁中心静脉置管有自己的特点，对穿刺的技术要求往往更高。

颈内静脉穿刺失败的原因主要有以下几个方面：

对颈内静脉穿刺术的解剖学基础不够熟悉,颈内静脉的体表投影掌握不好；

心理素质欠佳,穿刺时不够镇静和冷静；

进针角度和深度掌握不好；

患者体位摆放不到位,影响穿刺的成功率。

失败了，下次再穿，明年再穿。。。

1.穿刺点的选择：

进针点1：

胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨形成的三角顶点进针(该点一般平环状软骨水平,平环状软骨是指顺着颈纹平移,直接平移导致穿刺点过低),针身与皮肤成30°～45°,针尖与矢状面向右侧成角度在10°～30°范围内,防止针尖穿向内侧伤及颈内动脉及胸膜。

进针点2：

在上述三角顶点上方1～2cm (一般平甲状软骨下缘水平),颈总动脉外侧0.5cm 处进针。

进针点3：

遇到颈短患者,为防止进针过深易伤及胸膜,进针点选择偏上一些,可平对甲状软骨上缘水平颈总动脉外侧 0.5cm 处进针。首先选用5mL一次性注射器细针头试穿,如能确认为静脉血,则换穿刺粗针继续穿刺。

理论上,上至平甲状软骨水平,下至平环状软骨水平,颈总动脉外侧0.5cm处,均可穿刺。

位置选择越低,如穿刺方向向内和(或)进针过深,均可能误穿动脉或胸膜顶,产生严重并发症。

进针点1一般平环状软骨水平,因该点处静脉走行位置相对固定,也最表浅,故在该点穿刺一般成功率最高。但该点位置较低,对掌握不好穿刺方向角度的初学者来说,不太合适。

位置选择越高(如平甲状软骨上缘水平)进行穿刺,虽然仍有误穿动脉的分险,但伤及胸膜的风险降低,这也是在临床上遇到肥胖颈短的患者,穿刺点选择尽量靠上的原因。

我们的临床习惯是首选进针点2，如不顺利,再选择进针点1，肥胖颈短患者选择进针点3。

患者体位摆放注意头偏向左侧时不能偏的太多,应以矢状面30°为限,头偏的太多,增加颈内动脉和颈内静脉重叠的程度,增加穿刺误伤动脉的可能性。

2.肥胖患者和消瘦患者不同：

肥胖患者解剖标志不清楚,更应在麻醉前确定好三角顶点的位置。

穿刺点选择尽量靠上,低位穿刺时必须严格防止进针过深及角度偏向内侧,防止伤及动脉和胸膜。

但肥胖患者皮下组织丰富,同消瘦患者相比血管相对固定不易滑动,只要定位好,穿刺往往顺利。

而消瘦患者缺乏皮下组织的支撑和限制,血管容易滑动,虽然解剖清楚,但穿刺难度反而增加。

无论是什么样的患者,确定动脉搏动后,左手均不应该再压迫血管,否则静脉管腔被压瘪,增加穿刺难度。

另外,给消瘦患者打局麻时注射药液过多,超声下可见血管移位明显。打局麻时,主要是将穿刺点处皮丘打好,皮下不可注药过多,痛觉主要来自皮肤。

3.穿刺针进针角度：

B超引导发现,如按常规进针角度(即针身与皮肤成30°～45°,针尖与矢状面向右侧成角度在10°～30°范围内),部分肥胖患者不易穿刺抽到回血。

这时需要增加针身与皮肤的角度,即针身与皮肤角度与通常相比更垂直一些。

分析原因可能是皮下较厚,只有减小从外面进针的角度,才能不过多偏离内部的目标。

4.尽可能防止误穿动脉：

当颈内动脉搏动弥散时,应仔细触摸动脉搏动最强的位置,试穿时可略偏外侧进针,按从外到内的顺序试穿,可减少误穿动脉的可能。

但也要注意进针点不能过于偏外,防止误穿颈外静脉,甚至伤及臂丛神经。

另一种情况是,动脉和静脉重叠过多,常规穿刺或者抽不到回血,或者误穿动脉,更有甚者,穿刺先穿到静脉,然后穿到动脉,少量的动脉血混在静脉血中,单从颜色上不能早期发现。

反复多次穿刺不成功要考虑解剖变异,如颈内静脉先天较细小,或颈内静脉内有血栓等,应在超声引导下穿刺,如无超声设备,不应反复穿刺,应更换穿刺部位。

血容量不足患者,血管塌陷,穿刺不易抽得回血。病情允许,应采用头低位。穿刺进针时可能推移血管壁进一步压迫血管而抽不到回血,往往是针尖穿透血管再回退时抽得回血。

注意多次细针穿刺,也可能使针尖变钝,尤其患者皮肤较致密时。这时应更换细针头。

另外也应注意进针和退针不能过快,既容易进针过深,也可能已经过血管腔却“擦肩而过”了。

5.关于细针试穿是否必要：

我们所在单位将细针试穿作为常规。

在预防误穿动脉方面,细针试穿还是有很大作用的。即使误穿动脉,后果轻重也不一样。

但细针反复试穿也会造成静脉的痉挛,增加穿刺难度。尤其是小儿,静脉血管本身就细。

如有超声引导,可考虑不用细针试穿。

6.穿刺回抽是静脉血还是动脉血的判断：

单纯用颜色区分可能判断失误。

患者如果血氧分压较高(如全麻后的患者),静脉血在光线明亮处也显得很红；如果患者血氧分压很低(如心衰患者),动脉血在光线较暗处也显得很暗。

有的医生喜欢直接用含有局部麻醉药的注射器回抽,因有稀释作用,不容易判断回抽血的颜色。

用压力区分是静脉血还是动脉血,是比较可靠的方法,用连接输液器试验液体是否能从穿刺针顺利滴入血管,是一个很简便的方法。但这在患者血压正常时是正确的,如患者血压极低,这种方法也不可靠。

颈内静脉穿刺术在有些情况下难度较大,需要医生有良好的心理素质,穿刺时做到镇静和冷静,时刻警惕穿刺并发症的发生。

有作者认为任何静脉,尤其是锁骨下、颈内静脉,若连续穿刺3次或3次上未成功,其发生并发症的危险性比首次穿刺增加6倍以上,应及时改换其他血管。

气胸和血气胸是最严重的致死性并发症,为预防胸膜和肺的损伤,穿刺一定要注意进针深度和角度。

此外,行机械通气的患者,行静脉穿刺的时候,要适当减小潮气量,使用呼气末正压(PEEP )的患者,也要暂时将 PEEP 调至零,以减少误伤胸膜的可能。

7.穿刺后置管困难的预防和处理：

导丝送入过程中,遇有阻力时应将留在外面的导丝旋转180°。

此时仍感觉送入导丝不畅时应退出导丝,接上注射器,调整穿刺位置,包括角度、斜面方向深浅等。

随着多次穿刺患者的增多,以及少数恶性肿瘤患者血液高凝状态,应警惕患者合并颈内静脉血栓。超声检查可以确诊。若无床头超声,可到门诊行超声检查。

证实有血栓存在,只能更换穿刺部位,否则盲目行穿刺及置管,后果不堪设想。

8.心功能不全患者颈内静脉穿刺的处理：

严重心功能不全患者完全不能耐受平卧,中心静脉穿刺股静脉应为首选。待病情好转,能平卧或高枕卧位后再及时改为颈内静脉穿刺。

临床上大多数心功能不全患者能耐受短时间的高枕卧位甚至平卧位。

患者入室后应充分吸氧,待准备工作全部完成后(包括消毒)才让患者高枕卧位或平卧位,由有经验的医生操作,一般在5min 内皆可完成置管,再及时将患者改为平卧位。

置管过程中警惕空气栓塞,一是嘱咐患者平静呼吸,严禁咳嗽,二是操作迅速,尤其是在拔出导丝后导管接头连接前这段时间内。

参考来源:白涛,王昆鹏,蔡大升,王键.颈内静脉穿刺临床经验总结[J].山西医药杂志(下半月刊),2011,40(10):1024-1025.

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