中心静脉压能否有效指导液体管理？
中心静脉压能否有效指导液体管理？
在危重病人液体复苏中，中心静脉压（CVP）一直都是最频繁使用的变量。在许多研究中，CVP的使用已然受到质疑，这些研究指出，其他指标在预测静脉补液反应性方面优于CVP。然而作者认为，与其因为CVP在某些情况下的预测价值低于预期就轻易放弃使用，不如深入了解其潜在的优缺点以改善其使用。此外，CVP在指导液体复苏方面的价值或许远远超过其简单应用于预测液体反应性方面的价值。
1、是否影响CVP的因素太多而使得其测量变得毫无意义？
作者同意CVP受许多因素影响，但其他监测如血压、心率、心输出量等也同样如此——那这是否意味着我们就不应测量这些指标？当然不是，我们需要了解哪些因素会影响这些指标的测量，以及如何避免或减轻其影响以获得其最优应用。
CVP可反映右室前负荷进而反映左室前负荷，也可反映静脉回流限度以及右室功能。因此CVP测量或有助于指导液体管理。然而，CVP也受胸腔压力、心包内压及腹压等因素影响，这就增加了我们对CVP理解的难度。
事实上，虽然这些情况下CVP实测值高于静脉血液对管壁的真实压力，不能准确反映右室负荷情况，但其仍可反映静脉回流限度以及血管胸腔外脏器的压力总和。外周水肿、腹水、肝肾损害与CVP值尤为相关。
2、单一的CVP测量值能否决定该病人是否具有液体反应性？
Frank-starling机制表明，每搏量随CVP增大而增加直至达到稳定值（图1）。这就促使我们努力使CVP值接近于这一稳定值。可这种方法有其局限性，因为在这些斜率上的病人之间存在广泛的差异性。因此，很难基于单一的CVP值来预测液体反应性。某实验调查了在96位采用机械通气治疗的脓毒症患者中进行的150次补液试验，有反应者和无反应者CVP值相似，如此看来，CVP的预测价值很低的。
图1
这种评估一项实验是否具有预测价值的经典数据分析法常有局限性，因其考虑到了与临床情况无关的误差发生的可能性。在补液无反应者中，对低CVP值患者进行补液比对高CVP值患者进行补液风险更小，因其形成水肿的风险显然更低。
CVP的极值比中间值更有助于指导液体管理。最近，Eskesen等的一篇系统性回顾涵盖了51项研究中的1148名患者，这些研究评估了患者的液体反应量和CVP值。这项系统性回顾认为CVP的综合预测价值是极低的。然而，约2/3的CVP低于8mmHg的患者和1/3的大于12mmHg的患者补液有效。
在另一项纳入556名患者的研究中（其中460名患者来源于该研究的作者们此前发表的8项研究，有趣的是，这8项研究中有3项并未纳入上述Eskesen的研究），研究者们用“灰色地带”的方法来界定CVP值的区间，该区间内无法确认患者的液体反应性。当CVP值低于6mmHg时，补液是有效的，而当CVP值大于15mmHg时，补液无效。
这些数据表明，CVP极值有助于指导补液反应，而中间值则不能（图1）。因此，当CVP值显著上升时往往提示谨慎行补液治疗。
3、在液体管理期间，CVP的变化是否可用于表示补液反应？
对，也不对！CVP的增加并不能反映心输出量（CO）的变化！根据Guyton的观点，静脉回流反而与平均体循环充盈压（以下简称Pms）和CVP的差值有关，这表明CVP越高CO越低。
Guyton的这篇文章认为心脏的作用是使CVP尽可能低以维持Pms和CVP之间的梯度。由此看来，液体复苏的目的是通过提高Pms来增加Pms和CVP之间的梯度，而非通过提高CVP自身。Cecconi 等在术后患者补液试验期间测量了CO、CVP和Pms，通过数据分析不难发现Pms在补液有效者和无效者之间是相似的。相反，在补液有效者中CVP增值很小，使静脉回流的梯度增加进而使心输出量增加 。在补液无效者中，CVP显著增加、静脉回流的梯度及心输出量保持不变。因此，对于补液试验反应而言，心脏容量负荷限度是比Pms更为重要的决定因素。
由此可见，在进行补液试验时，CVP的变化应与CO的变化一起分析。CVP大量增加而CO变化不大表明无需补液；而CVP变化不大CO增加则表明补液有效。
不考虑CO的变化而仅考虑CVP的改变可能会产生误导，因其会使人误以为CVP变化越大则前负荷增加越大，因而补液越有效。此时补液也可能无效，换句话说，有可能心脏容量负荷限度很小，CO无明显增加。不测量CO而仅从CVP增加能得出的唯一结论就是：患者补液期间的前负荷确实有所增加，但患者对补液的反应却无从得知。
图2
当然，CVP的变化也并非毫无价值。补液期间，CVP的变化可用来预测进一步补液的反应。在80个外科患者中，Hahn等在对液体治疗无效者的研究中观察到，当第一次液体治疗时如CVP变化很小，二次液体治疗更可能有效（如初次液体治疗即表现出CVP增加，则后期转为补液有效的可能性极小）。
因此，如前负荷受到影响，则CVP改变应很小而CO增加；反之，则意味着前负荷不受影响。
4、CVP能否用作判断患者安全的变量指标？
在补液试验中，一种用来观察CVP变化的方法是将CVP看作安全变量。毕竟，是否进行补液取决于利害分析。有利的方面是CO增加，而不利的方面是静水压增加可能导致的水肿形成。CVP是用于评估胸腔外脏器充血风险的极佳指标。研究表明，肝脏手术中限制CVP可减少出血风险并获得更好的围术期预后。
同样，在脓毒症或充血性心衰患者中，CVP值增大会增加急性肾损伤的风险。多项研究数据强烈揭示了CVP增加与急性肾损伤风险增加之间的联系，这并非偶然。
重要的是，CVP并不能反映肺水肿发生的风险，这一风险取决于毛细血管压及左房压。因此，肺动脉楔压更适合用作衡量肺和/或血管外肺水的安全变量以评估肺水肿的严重程度。
5、是否存在CVP限值？
这问题很难回答，因为找不到明确的界定值。正如先前所说，CVP增加可能是心血管和/或呼吸功能障碍严重程度的标志之一，而非导致不良后果的因素。因此，一味地阻止CVP上升是不对的（打个比方，它更像是一种疾病的表现，而非致病因素；阻止疾病表现来获得满意的监护数据犹如掩耳盗铃）。
在Boyd等的研究中，脓毒性休克患者12h内CVP小于8mmHg与存活率增加有相关性，而1~4天时则不再相关。由于不同研究发布了不同的CVP界定值，且不确定测得的CVP值是否与不良预后相关。因此，权衡进一步液体管理及其他干预手段的潜在利弊，CVP上限值可能更应视具体病人而定，且这一上限值可作为停止补液的临界值。然而，只要CVP能保证充足的组织灌注，应尽可能使其维持低值。
6、是否应该补液至CVP达预设值？
这一理念是某些复苏原则的基础，Rivers等在其早期目标导向性疗法以及随后评估这一疗法的大型研究中所使用的复苏原则也是以此为基础的。值得注意的是，在目标导向组和对照组中采用了相同的CVP目标值，因而基于这些实验并不能判断这一方法是否有效。在另一篇关于早期脓毒性休克的标准监护流程(ProCESS)试验中，常规治疗组未测量CVP值，其存活率和器官功能失调和其他组之间没有区别。
但应注意的是，常规治疗组的大多患者设定了一条中心线且我们并不清楚是否为这些患者设置了CVP的目标值。就生理学角度而言，预设一个特定的CVP值似乎并不合理，因为超出特定CVP值后补液无效具有高度可变性。正如先前所言，每位患者遵循各自的Frank-Starling曲线，且只有CVP极值才具有预测液体反应性的价值。因此，预设一个特定的CVP值只有基于群体水平方才有效。
Biais等对564位危重患者进行补液试验并将获得的数据进行分析，结果表明补液有效的可能性随CVP值的增加而逐步下降，当CVP值高于20~22mmHg时，补液几乎无效。然而，设定这么高的CVP目标值是危险的，因为许多病人在补液无效时将受到过度补液的危害。因此，Rivers等在研究中率先测得之后，8~12mmHg几乎已成为标准。该数值区间可作为一个合理的目标，因为大多数患者在CVP低于8mmHg时补液有效，而仅有少数患者在高于12mmHg时补液仍有效。然而，使用该区间的CVP值指导液体管理还不够完善，且只能在无法获得其他可精确预测液体反应性的变量时方可应用。
对于情况稳定的患者，则无需使CVP达到特定的目标值。在FACT函数研究中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在早期复苏后随机使用开放性液体管理策略或保守性液体管理策略以达到CVP【或肺动脉楔压（以下简称PAOP）】的高值或低值。这些分组的存活率没有区别，但保守治疗组较快地结束了机械通气。在这项试验的最近一项探索性分析中，当CVP在0~10mmHg之间且不处于高值时，与保守治疗组相比，开放治疗组的死亡率有所增加。这表明，无需补液时却补液至设定的CVP目标值可能是有害的。
7、CVP测量是否足够可靠？是否存在过多的技术问题？
由于存在校零和读数的误差，CVP测量的可靠性已被质疑。虽然这些潜在的误差是公认存在的局限性，但其并非只是CVP测量的局限性（诸如NBP，IBP，ICP等都有这种局限）。更为重要的是，足够的训练还可减少此类误差的发生。
8、由于心室内容量更能反映前负荷，测量舒张末期容量是否比测量压力更可取（或者说更有生理意义）？
事实上，通过经肺热稀释法或超声心动描记技术测量舒张末期容量比测量包括CVP在内的血管内压更能反映心脏前负荷。在健康的志愿者中，液体负荷试验期间，比起CVP的变化， 每搏量的变化与心容量的变化更具有相互关系。值得注意的是，在Starling曲线的陡峭部分，容量更能预测液体反应性；而在平稳阶段，压力更能反映患者是否已达补液上限（图3）。此外，就血管的Starling曲线而言，血管内压的测量更具生理意义。事实上，水肿的形成取决于血管内压而非血管内容量。
其实，这个问题或许有些过时，因为尚无证据表明容量比压力更适合用于危重病人的液体管理。唯一可能的例外就是，腹腔间隔室综合征时CVP因胸腔内压增加而显著增加，此时心容量显著下降。
9、液体反应性的动态指标能否更好地指导液体管理？
液体反应性的动态指标，例如脉压变异率（PPV）、每搏量变异率(SVV)或被动抬腿试验时CO的变化，反映了心脏功能处于Starling曲线的上升支。这些指标因能极好地预测患者容量的液体反应性，已被收录于最近发布的指南中。遗憾的是，PPV或SVV只有在机械通气、镇静且无心律失常的病人中使用才较为可靠。被动抬腿试验限制较少，但其操作并非想象中那么简单，且需要严密监测每搏量。
然而，虽然这些指标能够预测补液治疗之后CO的增加，但却不能反映补液带来的风险。其实，无论什么原因引起的高CVP值，都反映了补液的高风险性。此外，CVP值较高时进行补液治疗还会增加毛细血管渗出的风险等等。
10、在某些情况下我们是否应尽量降低CVP？
由于CVP水平升高可能与器官功能障碍有关，我们应使CVP尽可能维持在低水平。这种方法已然应用于ARDS患者，并可使他们尽早脱离机械通气。重要的是，这一方法仅应用于早期血液动力学稳定之后及休克复苏之后。因此，只要组织灌注能够维持，在稳定阶段和复苏阶段，都应尽量降低CVP值。
来源：麻醉那些事；摘译：Dr Wang CR