被遗忘的中心静脉压监测的意义
被遗忘的中心静脉压监测的意义
中心静脉压(CVP)监测在危重病人中广泛使用，但其作用经常受到批评。有人说，CVP既不表示血容量，也不表示液体反应性。然而，这些论点忽略了CVP的真正重要性。CVP提供了静脉血回流和心脏处理能力之间的平衡的持续指示。我们认为，对液体反应性的强调掩盖了CVP监测的临床重要性。
测量和正常值
用充满液体的系统测量的压力是相对于一个参考水平而言的。在心血管生理学中，该水平是右心房的中点，大约在胸骨角下5厘米。直立姿势下的CVP通常是亚大气压的。即使在运动高峰期，CVP也只上升到约4mmHg，仰卧时也在类似的范围内。心脏被胸膜压力（Ppl）所包围，而身体则处于大气压下。当CVP被用来评估前负荷和心脏功能时，重要的是CVP相对于大气压和Ppl之间的差异。这被称为跨膜压力（CVPtm）。在此，我们重点关注决定静脉回流的下游压力，即相对于大气的CVP，并强调其在器官功能和结果中的重要作用。
高CVP值的影响
结局
CVP升高的危重病人的生存率下降已被充分描述。对VASST试验的重新分析发现，休克期间CVP<8 mmHg的病人的死亡率比CVP>8 mmHg的病人低35%。同样，CVP>10 mmHg时间较长的危重病人的预后也较差。然而，这些研究只表明有关联，而不是说CVP升高会导致死亡率增加。为了更接近这一点，研究高CVP和器官功能障碍之间的关系会有帮助。
肾脏
CVP值升高与危重病人急性肾损伤（AKI）的风险增加有关。在分离的动物肾脏中，静脉压升高会减少尿量，并且在CVP>25mmHg时尿量停止。所提出的机制是，被包裹的肾脏内的间质压力增加产生了肾脏压塞。在心血管疾病患者中，CVP>6 mmHg与肾功能恶化和生存率下降有关。事实证明，CVP的急性升高比慢性升高更重要。一项对危重病人的回顾性研究发现，入院时CVP超过7 cmH2O每增加1 cmH2O，AKI的风险就会增加2%。同样，心脏手术后早期CVP>14 mmHg是决定AKI的重要因素。Ostermann表明，平均灌注压（MPP）的下降与AKI I期到III期的进展有关；CVP是MPP的组成部分，对AKI的进展有独立影响，而平均动脉压则没有。虽然这些研究仍然是关联性的，但随着CVP的升高，功能的逐渐下降支持了一种因果关系。
肝脏
CVP的升高与肝脏损伤和衰竭有关。Sherlock在心力衰竭患者中证明，胆红素的升高与CVP的升高有关，但与心输出量无关。在动物研究中，CVP的升高直接增加了门静脉压力，并减少了门静脉和肝动脉血流，这表明有一个机制过程。
CVP升高本身怎么会导致器官损伤？
因果关系也可以通过确定一个可信的CVP升高的伤害机制来支持。这可以归结为简单的生物物理学。微循环中的液体过滤由驱动液体离开血管的力量（静水压）和保留液体的力量（血管内渗透压）决定。假设静脉阻力没有变化，CVP的任何增加都会直接增加毛细血管静水压（图1）。更糟糕的是，白蛋白是决定血管内压的主要因素，但在危重病人中常常减少。因此，CVP>10mmHg很可能会使毛细血管中的滤过平衡超负荷，并产生组织水肿。炎症状况，如脓毒症或创伤，会增加毛细血管的通透性并加剧这种现象。从毛细血管进入间质空间的过滤液通过淋巴系统排回中心静脉。淋巴系统也因CVP升高而受到阻碍。CVP升高的影响可能在被包裹的器官中要大得多，在这些器官中，增加的实质体积会抑制血流，并使尿管、肝窦和静脉塌陷。
图 1 胸内压 (Ppl) 增加的影响。CVP 中心静脉压、Ppl 胸腔内压、CVPtm 跨壁中心压或右心室前负荷 (CVP–Ppl)。心脏通过动脉系统泵送到阻力血管和毛细血管（显示为细线）。动脉侧毛细血管中的压力约为 25 mmHg，静脉侧为 20 mmHg。当 Ppl 从 0 mmHg（左）增加到 6 mmHg（右）时，只有当 CVP 从 4 增加到 10 mmHg 时增加相同的量，才有可能出现相同的 CVPtm。动脉侧的毛细血管压力为 31 mmHg。没有考虑其他生理适应
机械通气引起的Ppl变化
对静脉回流重要的CVP值是相对于大气的值，而不是CVPtm。右心的一个基本作用是使CVP尽可能地接近于零。在自主呼吸时，Ppl在吸气时下降，而在被动机械通气时，Ppl在吸气时上升。此外，应用呼气末正压（PEEP），总是使Ppl为正。因此，为了维持前负荷（即相同的CVPtm），需要更高的CVP（图1）。身体在生理上通过保留钠和水来抵制CVPtm下降的影响。相应的CVP增加会传递到门静脉，导致黄疸和肝脏肿胀。因此，正压通气总是在维持前负荷（CVPtm）所需的较高CVP与防止器官充血和损伤之间产生冲突。虽然CVPtm的降低可以通过增加心脏收缩、降低右心室后负荷或增加心率来解决，但除了降低静脉压，几乎没有办法减少组织充血。
在一项动物研究中，液体积聚与机械通气直接相关，并且通过增加PEEP进一步增加。机械通气病人的正的液体平衡也与死亡率有关。在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，幸存者的每日液体平衡比非幸存者小得多。应用PEEP需要较高的全身静脉压力来维持心输出量。因此，如果CVP开始时很高，组织后果就会更糟糕，并可能阻碍撤机。
关键信息
CVP通常较低；高于正常的CVP值会按比例增加全身组织水肿的风险。CVP的增加是有代价的，必须平衡成本和收益。当CVP升高时，应考虑保持较低的潮气量和气道压力和/或使用正性肌力药的策略，特别是在毛细血管通透性增加的情况下。对液体反应性的强调掩盖了对高CVP造成的潜在危害的认识。CVP及其随时间的变化是需要监测的重要安全参数。
来源：The forgotten relevance of central venous pressure monitoring.Intensive Care Med.斌哥话重症
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