肺动脉高压合并脓毒症患者的液体管理

由于管理目标和复杂的血流动力学存在显著冲突，肺动脉高压 (PH) 患者脓毒症的管理具有挑战性。随着 PH 的进展，右心在正常中心静脉压 (CVP) 下灌注肺部的能力受损。由于肺血管收缩和血管重塑，肺血管压力升高会阻碍血液流过肺部，从而限制右心室 (RV) 增加心输出量 (CO) 和维持向组织输送足够氧的能力。在没有 PH 的脓毒症中，通过血管内容量置换避免容量耗竭，如果低灌注持续存在则进行升压药治疗，仍然是治疗的基石。基于个体化血流动力学评估的静脉输液（IVF）复苏有助于改善危重患者的预后。这是通过维持足够的前负荷、后负荷和收缩性来优化 CO 来实现的。PH 患者面临的特殊挑战包括压力和容量超负荷导致的 RV 衰竭、气体交换异常以及管理 IVF 和利尿剂的使用。解决这些困难的建议方法包括及早识别与压力和容量超负荷相关的症状、血管内容量管理策略和连续实验室监测以评估电解质和肾功能。

书籍广告

介绍

肺动脉高压 (PH) 包括五个世界卫生组织 (WHO) 类别，其中有许多疾病状态会导致肺循环内的压力增加并最终导致右心衰竭。PH 和右心室 (RV) 衰竭患者在临床实践中以及危重疾病中经常遇到。PH 患者脓毒症的治疗具有挑战性。脓毒症的代谢需求通常需要超生理心输出量 (CO) 来维持终末器官灌注。这将揭示潜在 PH 患者的 RV 衰竭。RV 衰竭的管理涉及优化前负荷和维持全身血压. 自从采用早期目标导向疗法 (EGDT) 和制定拯救脓毒症运动指南 以来，以恢复血管内容量和氧输送为最终目标的复苏已成为黄金标准。由于潜在的血流动力学失代偿，患有 PH 的危重患者需要积极的液体管理方法。对脓毒症和 PH 患者进行血流动力学指导的保守性液体治疗是谨慎的，并且可能改善这种疾病的结果。我们回顾了目前的做法，以确定液体管理对 PH 脓毒症患者预后的影响。

正常心血管生理概述

图 1。Marik-Phillips 和 Frank-Starling 曲线将血管外肺水 (EVLW) 和每搏输出量 (SV) 的变化与前负荷相关联。对于与 Frank-Starling 曲线上升支相关的心脏功能，液体挑战 (a) 引起的前负荷增加不会显著增加 EVLW。如果对心脏在 Frank-Starling 曲线的平坦部分运行的个体进行液体挑战，则前负荷 (b) 的增加可能导致 EVLW 的大幅增加。由于与脓毒症相关的内皮糖萼损伤，预计脓毒症个体的 EVLW 会有更大的增加（虚线）

肺动脉高压的心肺血流动力学

书籍广告

脓毒症合并肺动脉高压患者的液体耐受性差

图 2。随着右心室扩张并导致左心室弯曲，左心室充盈减少，导致心输出量减少 

脓毒性心肌病

书籍广告

肺动脉高压脓毒症患者的血管功能障碍

一线治疗——静脉输液

书籍广告

液体反应性的预测因子

书籍广告

复苏终点

书籍广告

书籍广告

肺动脉高压伴脓毒症患者 IVF 复苏的挑战和建议

脓毒症与肺动脉高压病理生理相互作用导致的组织低灌注

书籍广告

利尿剂的替代治疗

使用扩张剂、一氧化氮和加压素进行额外治疗

书籍广告

临床结果

尽管医学治疗取得了进步，但肺动脉高压和脓毒症仍然是许多患者的致命疾病。国家监测数据报告的 PH 死亡率在 22 年期间从每 100,000 人 5.2 人增加到 5.4 人 。随着 PH 的进展，边缘化的 RV 很容易因液体耗尽或过多而衰竭。治疗原则侧重于改善 RV 功能和组织灌注，以确保氧输送到终末器官，无论是否患有脓毒症。鉴于最新的证据，治疗方案包括保守的液体策略、正性肌力药、肺血管扩张剂和轻度利尿，以复苏终点为指导（图3）). 当出现脓毒症时，重要的是治疗根本原因，同时应用上述一般原则治疗 PH 患者。

图 3。各种病理图片和相应的治疗建议。

来源：Asllanaj. Fluid management in septic patients with pulmonary hypertension, review of the literature. Front Cardiovasc Med 2023;10:1096871

通用技术

血气分析

氧气疗法

气管插管、气管切开

心肺复苏

静脉置管

四大穿刺

机械通气

肝肺穿刺

血液净化

重症超声

ECMO

其他技术

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。