成人胃肠道手术围手术期营养支持治疗的规范化应用
成人胃肠道手术围手术期营养支持治疗的规范化应用
欧洲临床营养和代谢学会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南建议，围手术期营养支持治疗主要用于解决营养不良和手术导致的分解代谢，改善或维护营养状态，避免和减少术后并发症［1］。外科患者由于疾病或手术创伤导致机体分解代谢、全身系统器官功能障碍和神经内分泌调节障碍，容易引发营养风险或营养不良。据报道，约有40%~50%的外科手术患者伴有不同程度的营养不良［2］，围手术期营养不良与较高的感染率、较差的手术伤口愈合、压疮的发生、ICU及住院时间延长相关［3］，因此改善外科患者围手术期营养管理至关重要［4, 5］。
围手术期营养支持治疗的目的是在普通饮食摄入不能或不足的情况下，通过肠内或肠外营养途径，为患者提供全面、充足的营养素，改善患者营养状况，维持机体有效代谢和器官组织功能，增强患者对手术创伤的耐受力，促进患者早日康复［6］。围手术期营养支持治疗方式，首选肠内营养（enteral nutrition，EN）途径［1］。当EN不足时，可考虑补充性肠外营养（parenteralnutrition，PN），即通过静脉通路提供均衡的氨基酸、葡萄糖、脂质和微量营养素等物质来满足机体所需的营养物质［1，7］。
胃肠手术患者处于应激状态，蛋白分解增多，补充足够的能量和蛋白质有利于促进蛋白质合成和损伤修复。早期达到能量目标还可以减少院内感染和非感染性并发症的发生，改善临床预后［8］。相较于单纯达到能量需求，同时满足机体蛋白质和能量需求可降低危重症患者死亡风险［9］。围手术期患者首选采用间接测热法确定能量目标值，无法测定时可按25~30 kcal·kg-1·d-1给予能量；大多数择期胃肠道手术患者蛋白质提供量应达到1.2~1.5 g·kg-1·d-1，大型手术者或重度应激状态患者蛋白质供应量应提高至1.5~2.0 g·kg-1·d-1以达到理想效果［10］。健康个体择期手术的24 h内，血浆中多种微量元素和维生素的浓度显著下降，2022年ESPEN微量营养素指南提出，所有接受营养支持治疗的患者均应首选通过口服或EN的方式补充足量的必需微量元素和维生素［11］。
2022年ESPEN指南推荐所有行急诊手术的老年患者均应接受水化治疗和营养管理，以预防谵妄的发生。65岁以上老年人能量摄入推荐量为30 kcal·kg-1·d-1，蛋白质摄入量为1.0 g·kg-1·d-1，并应使用含有膳食纤维的营养制剂［12］。
一、围手术期营养评估
在实施营养支持治疗前，首先要对外科患者进行营养评估（包括营养风险筛查和营养不良评定）。指南建议所有外科患者入院24~48 h内进行营养风险筛查和评估，以早期发现营养风险或有发生营养不良风险［1，13］。临床上常用的营养风险筛查工具包括营养风险筛查2022（the nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、微型营养评定法、营养不良通用筛查工具和老年营养风险指数［1，14］。NRS 2002是目前证据级别最高的风险筛查工具［15］。当NRS 2002≥3分时，应启动术前营养咨询及加强饮食［15］。目前国际上针对营养不良诊断有许多不同的标准和工具，如2008 ESPEN标准［16］，2015 ESPEN标准［14］和2012美国肠外肠内营养学会临床指南（ASPEN/AND）标准［17］。2019年营养不良全球领导倡议（global leadership initiative in malnutrition，GLIM）营养不良评定（诊断）标准共识的出台［18］，在一定程度上统一了营养不良的评定（诊断）标准。即明确在营养风险筛查的基础上，分别利用表现型指标和病因学指标对患者营养不良进行评定（诊断）和严重程度分级。胃肠外科患者围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）推荐GLIM营养不良诊断标准用于胃肠外科患者［19］。然而，GLIM标准诊断营养不良的最佳组合方式尚未得到外科患者大规模前瞻性临床有效性验证［20］，现阶段还无法替代“营养筛查-营养评定-营养干预”三步骤。
二、围手术期营养支持的模式
（一）术前营养支持策略
近年来，对外科手术患者的加速康复治疗越来越强调“预康复”的概念。预康复需要进行多学科干预（包括运动、营养优化和心理准备），旨在抑制对手术的代谢反应，缩短康复周期，减少并发症，提高康复质量和生活质量［21］。Meta分析结果显示，预康复可减少腹部大手术患者术后并发症发生并缩短住院时间，尤其是老年患者［22, 23］。营养支持治疗作为预康复的重要组成部分，对于手术患者的预后至关重要。术前营养不良和低蛋白血症与伤口愈合不良、肠屏障损伤以及术后感染、吻合口瘘等并发症相关。
1.术前EN支持：2021年ESPEN围手术期营养指南和我国胃肠外科围手术期营养管理指南共同推荐对重度营养不良的重大腹部手术患者应于术前首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）和EN［19］。ONS指的是通过补充蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素以达到机体均衡营养的需求［24］。对能经口进食的患者提供营养咨询以增加经口饮食，并可通过ONS达到目标量。2020年回顾性临床研究发现术前ONS可以显著降低手术伤口并发症的发生率和严重程度［25］。对无法经口进食或通过ONS无法达到目标量的患者应采取管饲EN以满足机体对蛋白质和热量的需求［19］。系统性Meta分析提示ONS和EN可以降低术后感染率、住院时间和住院费用，具有良好的经济效益［26］。大多数患者术前无需长时间禁食，长期禁食使机体分解代谢增加，同时增强对手术的应激反应，不利于术后恢复。无误吸风险、无胃排空障碍且无糖尿病的患者麻醉前2~3 h可口服含碳水化合物液体以增加糖原储备，减少术后胰岛素抵抗，维持胃肠道功能［19，27］。
2.术前PN支持：2021年ESPEN指南建议，对具有营养风险或营养不良的患者，若EN无法满足能量需求，术前应使用PN，时间为7~14 d［27］；若单独经口和经EN无法满足能量及营养需求（<50%目标能量）超过7 d，可以启动PN；若患者需要营养治疗但存在EN禁忌（如肠梗阻），推荐尽早开展PN［19，27］。PN配方应根据机体代谢特点及EN实施效果而定，结合EN摄入量来计算PN所需的能量及蛋白质供给量。碳水化合物是PN主要的供能物质，应占总非蛋白热卡的60%~75%。脂肪乳剂是PN理想的供能物质，可提供25%~40％的非蛋白热卡，推荐静脉给予脂肪乳的最高上限是1.5 g·kg-1·d-1［28］。传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂富含不饱和脂肪和植物甾醇容易导致肝功能损害和免疫抑制，增加脂质过氧化和促炎因子的产生［29］。在EN不能满足营养需求的情况下，推荐含n-3多不饱和脂肪酸的PN配方（推荐鱼油剂量0.1~0.2 g·kg-1·d-1）［27, 28, 29］。新型脂肪乳剂，在调控机体代谢、减轻氧化应激、下调炎性反应及维护脏器功能等方面要优于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂，目前认为是更理想的能源物质［29, 30］。适当的蛋白质补充可有效减轻负氮平衡，修复损伤组织，维持瘦肉组织，改善临床预后。氨基酸溶液是PN配方中蛋白质的供给形式，选用理想配方的氨基酸溶液可达到较好的营养治疗效果。一般来说，平衡型氨基酸溶液能满足大部分外科患者对氮量的需求。ESPEN外科营养指南建议，在EN无法满足营养需求量，推荐含谷氨酰胺（0.2~0.3 g·kg-1·d-1）的PN配方［27］以及微量营养素的补充。临床上实施PN时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢和利用，应采用全营养液混合或“全合一”方式将各种营养素混合后输注［31］。“全合一”PN更符合机体生理代谢过程，与单瓶输注相比，可以减少代谢并发症、降低患者发生不良结局的风险。
（二）术后营养支持策略
1.术后早期EN：外科手术后早期肠内喂养对于术后恢复十分关键，可加速胃肠道功能恢复，促进营养摄入，缩短住院时间且减少术后并发症，维持稳定的血糖水平，改善营养状况，尤其对胃肠肿瘤合并糖尿病的患者有较好的治疗效果［32, 33, 34］。2023年ESPEN术后ICU患者营养指南指出：排除胃肠道不连续、肠梗阻或存在吻合口瘘等不良并发症，患者术后48 h内使用早期EN可以减少感染的发生［35］。中国专家共识推荐的早期EN时机对于不同胃肠道手术的患者不同：对结直肠手术的患者，手术当天麻醉清醒后即可开始少量经口进食流质食物或ONS；对胃部手术的患者，术后24~48 h内若没有胃动力障碍表征者，即可停止胃肠减压，开始经口少量进食或ONS。近年研究提示胃肠道术后更早使用肠内喂养可以加速患者术后恢复，一项观察性研究表明胃癌术后12 h内启动EN能加快胃肠道蠕动、改善血液学指标并缩短住院时间［36］。术后EN治疗首选ONS，根据ESPEN指南，早期EN（24 h内）应在不能早期开始口服营养或经口摄入不足（<50%需要量）超过7 d的患者中启动。EN的途径主要包括鼻饲管（鼻胃十二指肠管或鼻空肠管）和内镜下经皮胃造口并空肠置管。应根据患者的疾病状态、喂养耐受性、喂养时间长短以及胃肠功能状态等因素选择合适的EN途径。鼻胃管放置简便且符合生理，适用于大多数患者。当患者不耐受胃内喂养、胃动力较差或有高误吸风险时，应考虑幽门后喂养。鼻饲管放置超过4周易引起鼻黏膜糜烂、食管溃疡等并发症，因此预计置管时间超过4周者应选择胃/空肠造口置管［37］。胃肠道手术后患者胃肠功能处于恢复阶段，早期EN的实施往往受限于各种喂养不耐受现象。根据患者病情及胃肠道运动和吸收状况，从氨基酸型或短肽型EN液逐渐过渡到整蛋白型EN并逐步增加输注量和速度，被称为序贯性早期EN。国内外相关临床研究也验证了序贯性使用不同剂型的EN并逐步增加EN剂量可加速术后患者的康复，并改善生活质量和营养状态，减少术后早期肠内喂养不耐受［38, 39, 40］。
2.术后PN的应用：围手术期营养支持治疗的重要性有充分的循证依据，两种营养支持治疗方式各有利弊。研究表明，PN与更多的感染性并发症发生率相关［26，41, 42］，然而，PN更容易达到目标能量。EN经门静脉进入循环，能改善肠功能，维护肠黏膜屏障，是一种更为生理的途径，具有PN无法比拟的优势，但与较高的胃肠道不耐受相关，容易引起腹痛、腹胀、呕吐、反流、误吸，甚至肠道黏膜缺血。国际和中国临床营养指南强烈推荐需要营养支持治疗的外科患者首选EN途径［1，7，19，43］，EN的调理和治疗作用大于营养支持治疗本身的价值。临床上许多外科患者由于疾病、手术创伤及治疗等胃肠功能恢复欠佳，早期EN常“一过性阻断”，难以达到机体的能量目标，导致能量或蛋白质的不足，外科重症患者尤为明显。据统计，单独给予EN支持通常需要5~7 d才能达到营养治疗的目标能量。因此，合理地给患者补充性PN，及时满足患者对能量和蛋白质的需求，尽快达到正氮平衡，促进蛋白质合成，能有效地改善患者的营养状况。这种当EN不能满足机体对能量和蛋白质的需求时通过PN补充的营养支持称为“补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）”。SPN可以降低医院感染率和 ICU死亡率，还可以增加机体能量和蛋白质的摄入，不会对其他临床结局产生负面影响［44, 45］。为评估SPN策略的经济效益，2018年Pradelli等［46］对SPN研究的数据进行了一项成本-效益分析，发现与单独使用EN相比，第4天开始持续5 d的SPN可以减少累积能量亏损（2 320±338）kcal，每减少1 000 kcal的累积能量亏损可以降低10%的院内感染风险，每避免一个院内感染能减少住院费用3 296瑞士法郎，折合人民币约26 837元。因此，对于早期EN不足以满足能量需求的成年ICU患者，SPN提供合适的能量供给，是一种节约成本的围手术期管理策略［46］。一项有营养风险的低食欲性肿瘤患者研究结果提示早期7 d SPN可改善患者的机体组成、血红蛋白和前白蛋白水平［47］。同时，SPN可提高患者的BMI和PhA水平，提高肿瘤患者的生存率并改善生活质量［48］。笔者牵头的一项国内多中心研究发现：与延迟SPN相比，早期SPN联合EN与减少术后院内感染发生率明显相关，能够改善患者出院时血液营养指标［49］。这项临床研究是第一次对中国外科手术患者术后PN补充时机和适应证的探索，在构建中国围手术期营养治疗策略方面提供了重要的循证依据。
营养支持治疗的疗效与疾病的严重程度、机体的营养状况以及代谢变化密切相关。临床上，由于每例患者的疾病类型和严重程度不同，营养风险的大小也各不相同，营养风险高或营养不良的患者，早期SPN获益更明显；营养风险低或正常的患者，机体对能量和蛋白质缺乏的耐受好，可考虑延迟性PN或不考虑。外科重症患者的异质性较大，这可能是导致目前有关PN给予时机的研究结果不一致的主要原因［50］，因此，准确评估营养风险对于指导何时启动PN支持治疗具有重要意义。
因此我们认为，合理的PN给予时机应根据患者的营养风险大小而决定。对于营养风险高的患者，如果EN在48~72 h内无法达到目标能量及蛋白质需要量的60％时，推荐早期给予PN支持治疗。而对于无营养风险患者，EN未能达到目标能量及蛋白质需要量的60％超过7 d时，才启动PN支持治疗。当然，对于肠功能衰竭或障碍患者、无法通过早期EN进行营养支持者，则应尽早实施PN。
三、围手术期营养管理的监测
合理计算目标能量和蛋白质：临床医师常根据体重计算患者所需的能量和蛋白质的量（能量：25~30 kcal·kg-1·d-1；蛋白质：1.0~1.5 g·kg-1·d-1）。外科重症患者由于手术创伤大小和麻醉等应激作用，机体代谢改变不尽相同。对外科重症患者结合目前指南的建议：在有条件的情况下，使用间接能量代谢检测系统，动态且个体化计算能量需求，如若无法实现，可以考虑公式法［27］。
代谢状况的监测：外科术后易出现应激性高血糖，与手术创伤应激状态时葡萄糖氧化受损、糖异生增强及外周组织胰岛素抵抗密切相关。此时，如过量的葡萄糖摄入势必会增加已存在的高血糖，加重代谢紊乱及脏器功能损害，从而影响患者预后［50］。因此，围手术期患者实施PN时应避免葡萄糖摄入过量，推荐给予葡萄糖不超过5 mg·kg-1·min-1。血糖水平波动会影响患者的临床预后，围手术期患者推荐血糖控制目标为餐前血糖8~10 mmol/L，餐后2 h或不能进食时任意时点血糖8~12 mmol/L［19］。对糖尿病患者应了解具体病史和血糖控制情况，制定个体化血糖控制方案。胃肠外科患者围手术期全程营养管理中国专家共识推荐对随机血糖>10 mmol/L或血糖控制不佳的糖尿病患者，予以基础-餐时胰岛素皮下注射。入院前注射胰岛素患者，若血糖控制良好则维持原治疗方案，若血糖控制不佳则改用基础-餐时胰岛素治疗方案。入院前口服降糖药患者，术前3 d停用口服药，改用基础-餐时胰岛素治疗方案［19］。ESPEN重症营养指南建议在接受营养支持治疗的患者中常规血糖监测，初始48 h每4 h测一次，平稳后每日两次［51］。ASPEN建议PN期间血清中甘油三酯的浓度输注期间一般不应超过4.5 mmol/L［28］。
四、围手术期营养治疗的多学科合作
对于复杂的胃肠道手术，术前采取多学科综合治理协作组（multi-disciplinary team，MDT）的诊疗模式，MDT团队应常规联合麻醉、内镜、消化、病理、肿瘤等多专科医师，就患者的诊断、鉴别诊断、术前营养评估、需要完善的检查、并发症的处理等问题进行探讨，追求个体化营养支持治疗，避免过度治疗或治疗不足，加速患者康复［37］。
术后胃肠道重建改变了机体的生理结构，规范的营养管理对患者营养状态的改善及生活质量的提升有重要意义。2020年一项40例胃癌术后患者的随机对照研究表明，在“互联网+”信息化的推动下，医师、营养师和护士为核心的“医护一体化”团队得以实施规范的术后营养管理，包括建立家庭EN档案系统、定期随访、指导治疗等，减少了肠内喂养的并发症并促进患者营养状况的恢复［52］。
五、围手术期营养支持现状与挑战
随着现代加速康复外科理念的普及，胃肠道手术围手术期营养支持治疗理念和意识有所提升，然而在落实“营养筛查-营养评定-营养干预”的治疗过程中仍有不足。2021年一项回顾性研究发现，围手术期营养风险筛查实施不佳，病历系统中少有营养评估结果记载。术后营养支持途径仍偏向于全PN，对于早期ONS的应用时机掌握不够［53］。另一项研究也表明，结肠癌术后患者对术后早期ONS的依从性仍需通过多模式健康宣教提高［54］。目前也存在营养治疗具体操作标准不统一的问题，对于肠内肠外营养输注过程中的温度、速度、患者体位等问题仍无统一标准，缺乏精确、简便的EN吸收率测定方法以评估营养治疗效果［55, 56］。此外，经济发展水平的地域性差异以及对营养支持概念认识不足导致规范化的围手术期营养治疗的开展面临着巨大的挑战，这些问题仍待未来进一步的临床研究和共识来解决。
六、总结
围手术期营养支持治疗的核心是选择营养治疗干预的适应证、时机和剂量，根据胃肠道恢复情况，合理增加经口进食和早期EN，把握好PN的应用对象和时机，注重肠外联合EN治疗期间的代谢管理，既维护患者肠屏障功能，又能较快到达目标能量和营养素需求，提高免疫功能和伤口愈合能力。同时，开展多学科合作，针对患者个体化需要进行营养管理，促进患者尽快康复。
引用：朱旻怡, 高学金, 王新颖. 成人胃肠道手术围手术期营养支持治疗的规范化应用[J]. 中华普通外科杂志, 2024, 39(3): 227-232.