一过性意识丧失TLOC的诊断思路

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一过性意识丧失TLOC的诊断思路

一过性意识丧失（TLOC）是指一种对外界无反应的状态，可伴对运动的控制异常（如肌张力减低或增高、肢体抽搐等），其持续时间短暂，可自行缓解。TLOC常见的原因包括各种病因导致的晕厥、癫痫及精神性假性晕厥（PPS）发作等。

一、定义

一过性意识丧失（Transient loss of consciousness）是由于各种原因导致的双侧大脑半球或脑干网状激活系统受损所产生的短暂的意识丧失，多反复发作。短暂性意识丧失可由于晕厥（Syncope）、痫性发作（Seizure）、脑卒中或其他如精神因素（分离-转换障碍等）等导致。由于绝大部分来诊短暂性意识丧失患者是由于晕厥所致（90%），因此应首先谨慎地评估可能导致晕厥的病因。

晕厥：脑供血量骤然减少导致的短暂、迅速、能完全恢复的意识丧失。

晕厥前兆：即将失去知觉，但无意识丧失（2018 ESC指南推荐等同晕厥处理）。

痫性发作：各种原因所致的大脑皮层异常放电导致的一种临床表现，可表现为意识丧失。

二、病因分类

1. 反射性血管扩张（神经介导性）：约占60%

（1）反射性晕厥（又称血管迷走性晕厥）：较为常见，占8%~40%，预后好。

（2）直立性和情绪相关如恐惧、疼痛、晕血、操作。

（3）血管降压药。

（4）颈动脉窦过敏：颈动脉窦受压，剃须、领口过紧和转头可诱发。

（5）情景相关晕厥：吞咽、排尿、排便、咳嗽。

2. 心源性：约占25%

（1）心律失常：缓慢性（窦房结功能、房室传导、起搏器）；快速性（室速/室上速）。

（2）肺动脉高压和肺栓塞。

（3）流出道障碍：瓣膜狭窄、肥厚性心肌病、主动脉夹层、心房黏液瘤、心肌梗死、心包填塞等。

3. 体位性低血压：约占10%

（1）自主神经功能紊乱：中枢神经系统（帕金森综合征、脊髓空洞、Wernicke脑病等）；周围神经系统（淀粉样变、糖尿病相关、吉兰-巴雷综合征等）。
（2）血容量不足：如贫血、脱水。
（3）药物因素：如降压药、抗心律失常药、三环类药、左旋多巴等。

4. 神经系统疾病：约占5%
（1）痫性发作。
（2）短暂性缺血发作（椎基底动脉、颈动脉狭窄闭塞、锁骨下动脉盗血）。
（3）颅内压增高：蛛网膜下腔出血；占位性病变（如脑肿瘤）。
5. 精神因素：低于1%
过度换气综合征、分离-转换障碍。
6. 代谢因素
低血糖发作、低血氧。

三、危险程度评估

患者处于意识丧失状态时，误吸为主要威胁。如意识状态持续不恢复（大于15 min）则按照昏迷等诊治原则处理。

如患者意识状态恢复，首先应警惕致死性心律失常，其次为血管病变（SAH、后循环缺血、主动脉夹层、肺栓塞等）。

意识丧失患者的危险分层可参考表1。

表1 意识丧失患者的危险分层

表格说明：除非患者年轻且一般情况好且符合所有上述低危因素内容，否则务必提高警惕，留患观察并进行检验检查查找病因。

四、问诊查体表

一过性意识丧失问诊查体总结见下表（表2）。

表2 问诊查体表

参考资料：中国医学论坛报“协和神经科基本功”；作者：北京协和医院 付瀚辉；审校：北京协和医院 林楠。

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