ICU意识模糊评估法使用中常见问题解读
ICU意识模糊评估法使用中常见问题解读
ICU谵妄是由于ICU患者经历的一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性意识和注意力的障碍,在临床上常表现为定向力障碍、注意力不集中、昼夜颠倒、烦躁不安及恐惧。ICU谵妄发生率总体达35% ~80%,在机械通气患者中的发生率更是高达80%。ICU 谵妄的近期影响包括院内死亡率增加、机械通气时间延长、住院时间延长以及医疗费用的增加,远期影响主要是神经心理缺陷,表现为出院 6 个月之后的认知受损,而研究表明这导致了患者出院后的生活质量下降,因此被称为 ICU 第六生命体征。因ICU 谵妄较高的发生率及其严重的危害度,2013 年PAD 指南和 2015 年修订版 DAS-Guideline 指南均指出,需要对 ICU 谵妄进行常规监测与评估,以早期预防 ICU 谵妄的发生,ICU 意识模糊评估法(confusion assessment method for intensive care unit, CAM-ICU)是指南推荐的常用 ICU 谵妄监测与评估工具,被作为 ICU 谵妄筛查的金标准。CAM-ICU 已被翻译为 20 多国语言的版本,2014 年 3 月美国谵妄协会对于各国 CAM-ICU 在使用中常出现的问题进行归纳并逐一做了详尽回答。CAM-ICU 评估方法的独特之处在于环环相扣,国内很多医护人员开始尝试将其作为常规评估 ICU 患者意识状态的工具。
1 CAM-ICU 评估方法
CAM-ICU 从以下几个方面评估患者意识:
①特征1,意识状态的急性改变或反复波动:通过填写 Glasgow昏迷量表、Richmond 躁动、镇静量表(RASS)或既往谵妄评估得分来获得。主要观察患者的意识状态与基线状况相比是否不同或在过去的 24 小时内患者的意识状态是否有任何波动。
②特征 2,注意力缺损:主要观察患者是否难于集中注意力或转移注意力的减弱,图片法满分 10 分,得分低于 8 分为阳性;数字法出现 2次或以上的错误为阳性。
③特征3,意识清晰度的改变:除清醒状态以外,警醒、嗜睡、昏睡、昏迷均被认为意识状态变化,即 RASS≠0 为阳性。
④特征4,思维紊乱:在患者觉醒、安静配合的情况下,用 4 个能够用“是”或者“不是”回答的问题,和按评估者指令做一个举起双手 2 个手指头动作,来评价思维紊乱(总共 5分)。如果正确得分≤3 分,即被认为存在思维紊乱。
特征 1 和特征 2 均为阳性,加上特征 3 或特征 4 阳性。表示存在谵妄。
2 特征1评估中的常见问题
基线精神状态即患者入院前精神状态,可从患者家属或转入医院记录中获取资料。若患者年龄小于65 岁则默认为是“正常基线”状态;若年龄大于 65 岁,且有痴呆或卒中病史等情况,则要再和其家属进行确认。在连续使用 CAM-ICU 进行评估时,一直使用同一个基线,除非患者的基线意识状态发生了不可逆变化。也可以根据 RASS 评分或 Glasgow 评分的改变来进行特征 1 的判定。若基线意识状态因各种原因改变(如卒中或缺氧导致的不可逆损伤),应以改变后的作为基线。这可能很难区分患者此时的意识状态是由于谵妄还是由于基线状态本身所致,所以建议记录患者的RASS 评分或 Glasgow 评分,根据过去 24 小时内评分的波动来进行特征 1 的判定。若患者处于镇静状态,应判断为意识波动。因为镇静状态下的患者(除了RASS=0)与其一般水平相比,是有变化的。有时很难界定患者的意识波动是由镇静药物引起的还是由其他因素导致的。有一种方法可以判断,即停止镇静 2 小时后,患者可被判断为谵妄阴性,此前患者出现的谵妄可以被定义为“镇静相关谵妄”,这种谵妄是可逆性的,其预后与从未出现谵妄的患者无显著差别。
3 特征2评估中的常见问题
无论是否使用镇静剂,CAM-ICU 的使用条件是患者可以对语言刺激有反应。RASS 评分为-4 分或-5分的患者是对语言刺激无反应的昏迷状态,此时不宜对患者进行 CAM-ICU 的评估。一般来说,大部分RASS 为-3 分的患者可被评估为 CAM-ICU 阳性。有些研究者使用 RASS 评分为-2 分作为临界值。
使用说明中推荐:
①若患者对你的语言刺激有任何反应,包括活动或者睁眼,但却一次也无法配合握手指令,或者患者睁眼时间足够长也无法配合握手指令,则认为此患者明显出现注意力不集中。下一步进行其他特征的评估,若患者有过至少一次的握手动作,那么计算其错误个数;若患者一次都无法跟从握手指令,则判断为注意力不集中;若需要评估者重复至少 2 次指令时患者尚能跟从指令,则怀疑注意力不集中。
②患者此时若对声音刺激有睁眼反应或运动,均可进行 CAM-ICU 的评估。
以上的原则也适用于躁动无法跟从指令的患者(RASS 评分为+1 ~ +4 之间)。
需要指出的是,国外版的 CAM-ICU 使用的是字母法,国内中文版采用了改良数字法代替了英文版本中的字母法,这样在评估 ICU患者,不管患者文化程度如何,都能够理解评估者所表达的意思。2015 年孙然等的研究显示,用数字法评估特征 2 具有良好的灵敏度和特异度,2010 年王春立等的研究表明数字法和图片法具有很好的相关性和一致性。所以,图片法和数字法其中的任一种均可进行特征 2 的评估。首先推荐使用数字法,若根据数字法可明确其分数,继续进行特征 3 的评估即可。只有在数字法无法使用或者患者无法理解数字法含义的情形下才使用图片法。统计显示,只有不到 5% 的患者会用到图片法。
4 特征3评估中的常见问题
特征 3 原本为 2014 年改版之前的特征 4,因为很多患者评估至此时,即可判断有无谵妄,无需进行下一步的评估,故研发团队将特征 3 和特征 4 顺序进行了调换。
昏迷应与谵妄区分开来,昏迷是指 RASS 评分为-4 分及-5 分的患者。通常来说,昏迷患者通常要经过一个谵妄的过程才恢复到基线意识水平。特征 3 和特征 1 都用到了 RASS 评分,似有重叠。但特征 3 代表的是患者现在这个时刻的 RASS 评分情况,若 RASS≠0 即为阳性;特征 1 反映患者意识水平的改变或波动情况,与基线相比或与过去 24 小时相比有变化时才为特征 1 阳性,即存在这种情况:患者 RASS =0,其特征 3 为阴性,但其特征 1 仍可能为阳性。若使用 LOC(level of consciousness)或其他工具而非 RASS 评分来评估患者镇静躁动水平,也可以使用 CAM-ICU 进行谵妄评估,但需要确定此评估工具对于昏迷状态定义的临界值。
5 特征4评估中的常见问题
根据 CAM-ICU 使用原则,若特征 1 和特征 2 为阳性,加之特征 3 或特征 4 为阳性即可诊为谵妄。所以,在很多情况下,评估至特征 3 即可停止,只有在特征 1和特征 2 是阳性,但特征 3 是阴性(即 RASS=0)的情况下,才继续进行特征 4 的评估。若患者 4 个问题全答对,还应继续指令动作的评估,因为 4 个问题为是非题,存在患者侥幸答对的可能性,所以在 4 个问题全答对的情况下,依然需要进行指令动作的评估,这样才能更好地甄别患者思维紊乱情况。对于指令动作的评估,有助于发现患者的亚谵妄综合征状态。在临床上很多患者会出现意识或注意力的波动,但仅表现出谵妄综合征中的一个或几个症状,且其病程并未进展为谵妄,这种状态被称为亚谵妄综合征。若患者肢体瘫痪或视力功能受损,仅需进行 4 个问题询问即可,若患者出现2 个或以上的错误,则记为特征4 阳性。
CAM-ICU 作为 ICU 谵妄筛查的金标准,最大的优点在于其对于机械通气患者的适用性。CAM-ICU较之 ICU 谵 妄 筛 查 表 ( the intensive care delirium screening checklist,ICDSC) 而言有更强的客观性,但CAM-ICU 研发者在提高本工具敏感性的同时,牺牲了一部分特异性,因此在认真细致地按照流程评估的同时,更应辩证地看待此工具,并注意甄别镇静相关谵妄以及亚谵妄综合征等。
引用:郭海凌,孙丹丹,梁涛.ICU意识模糊评估法使用中常见问题解读[J].中国临床医生杂志,2017,45(1):108-109,110.