维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血管穿刺方法的研究进展
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维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血管穿刺方法的研究进展
自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是目前指南推荐的维持性血液透析患者(hemodialysis，HD)首选的血管通路[1]。其使用寿命不仅取决于患者的血管条件和AVF的手术质量，更取决于AVF成熟后穿刺方法的选择。穿刺方法是动静脉内瘘护理中的一项重要技术，恰当的穿刺方法是延长AVF使用寿命、避免穿刺并发症的关键[2]。
不同的穿刺方法，穿刺并发症发生率有所不同。AVF血管的穿刺并发症主要有疼痛、感染[包括全身感染和局部感染(红斑、疼痛、发热、肿胀或插管部位有分泌物)]、出血、血肿、血栓形成、动脉瘤等，影响AVF的使用，甚至可以造成AVF的功能障碍，影响HD患者的治疗。《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》和《血液净化标准操作规程(2020版)》中推荐的AVF穿刺技术是扣眼穿刺法(buttonhole，BH)和绳梯穿刺法(rope-ladder，RL)，但并未提及两种穿刺方法使用的适宜人群和血管条件[3,4]。这虽然给护士在穿刺方法的选择上提供了更多选择的可能性，但在穿刺适应证的判断上带来了挑战，尤其是低年资护士；对于患者来说，增加了潜在并发症发生的风险。AVF血管穿刺方法临床使用的利弊，当前研究尚存在争议，加拿大血液透析指南强调了在这一领域进一步研究的必要性[5]。
本文通过梳理不同穿刺方法在HD患者透析过程中使用的利弊，旨在为操作者谨慎选择穿刺技术，考虑持续穿刺的优点与穿刺并发症潜在严重后果之间的平衡提供参考；为研究者进一步开展相关研究提供方向，从而达到降低AVF血管的穿刺并发症、延长AVF血管的使用寿命、降低HD患者因AVF功能障碍再入院率和医疗费用的目的。
一、AVF血管穿刺的方法和临床使用情况
(一)AVF血管穿刺的方法
AVF血管的穿刺方法有扣眼穿刺法(BH)、绳梯穿刺法(RL)和局部区域穿刺法3种[6,7,8]。
局部区域穿刺法是一种AVF血管局部的无序穿刺方法，所导致的假性动脉瘤、狭窄、血肿和疼痛的发生率明显高于BH和RL，指南已不再推荐[9],临床应用逐渐减少。
RL是局部区域穿刺法的优化，指患者每次进行HD治疗时，操作者使用锐针，沿AVF血管走向，由远心端至近心端有序、均匀地更换穿刺点进行穿刺的方法，每个穿刺点之间距离1～2 cm。这种穿刺技术每次透析时需要有序地更换穿刺点，定期进行穿刺点的循环，以利于上一次穿刺点和血管内皮的修复，穿刺点循环的周期视患者AVF血管长度而定。RL需要可穿刺的AVF血管较长，穿刺血管局部会有轻微的扩张，但不会出现动脉瘤样扩张。
BH是一种定点穿刺的方法，指AVF血管成熟之后，由一名护士使用锐针，以相同的穿刺角度和深度在同一穿刺点进行6～12次穿刺治疗形成扣眼隧道之后，其他操作者再以相同的角度和深度使用钝针在同一穿刺点进行穿刺治疗的技术，研究显示，钝针有利于保护扣眼隧道不受损伤[10]。BH技术对患者AVF血管的长度要求低。
(二)AVF血管穿刺方法的临床使用情况
BH和RL是临床目前常用的穿刺方法。
BH是Zbylut Twardowski博士[11]和他的同事在1977年偶然发现的，最早运用于家庭HD患者，尤其是AVF血管有限、穿刺困难的患者。目前，临床通常只选择BH和RL两种穿刺方法的一种使用，只有当一种穿刺方法不能维持使用时，才更换为另一种穿刺方法。尚未看到两种穿刺方法结合使用的案例。
在欧洲和北美，早期研究证据表明，BH与RL相比，穿刺部位不会引起动脉瘤也不会引起扩张，患者的满意度较高，疼痛感、血肿和血栓形成的发生率较低，这些优点使BH的使用范围扩展到了更广泛的HD患者，包括医院血液透析中心的HD患者和家庭HD患者[7,12,13,14]。BH因此被认为是一种更优的穿刺方式。近年来，随着研究的增加，BH技术的一些优点受到质疑。
二、AVF血管穿刺方法的利弊分析
(一)穿刺疼痛感
BH与RL穿刺疼痛感的研究结果目前尚有争议。BH最初被认为穿刺疼痛感比RL更低[11,15]；而一项大样本前瞻性队列研究显示，BH反而增加了穿刺疼痛感[16]。近年来的RCT研究结果显示，BH的穿刺疼痛感与RL穿刺相比，差异无统计学意义[17]。研究显示，部分患者要求穿刺前在穿刺部位涂抹利多卡因以减少穿刺疼痛感，可能对穿刺疼痛感的研究结果造成了干扰。穿刺疼痛感会影响HD患者对穿刺方式的选择，因此，如果要评价AVF穿刺方法对患者穿刺疼痛感的影响，需要优化研究方案，进一步开展相关研究。
(二)感染
近年来，BH不会显著增加HD患者感染的观点受到质疑与反驳。Doss等[18]认为，BH穿刺的感染率可能被低估，与RL相比，BH的使用增加了患者局部与全身感染的风险[19]，可能导致更多的感染发生[20]。BH使用过程中，患者的感染发生率几乎增加了7倍，有学者建议将莫匹罗星局部应用于BH穿刺部位以减少感染风险[21]。然而，即使采用这种方法，使用BH穿刺所导致的金黄色葡萄球菌菌血症的风险仍然很高，金黄色葡萄球菌是HD患者与血管通路相关的感染性疾病的主要原因，与心内膜炎、脓毒性关节炎、脓毒性肺栓子和椎体骨髓炎等严重并发症相关，常导致患者死亡[22]。可见，BH技术的使用增加了感染的风险，有可能导致全身感染，甚至造成患者死亡。
有研究者认为[23]，BH穿刺导致的感染可能与穿刺前穿刺点扣眼处痂的清理不彻底、穿刺点局部清洁、消毒不充分、护理人员在操作过程中没有严格执行清洁、消毒规范有关。其它观察性研究也证实了这一观点[24]。然而，从文献资料中发现，BH穿刺点痂的清理、局部皮肤的清洁与消毒方法、消毒剂的类型尚无统一标准。
因此，对BH使用过程中，穿刺点局部痂的清理、清洁和消毒方法、消毒剂的选择进行进一步研究，明确其与BH感染的相关性，有利于BH的进一步推广使用。
(三)渗血与穿刺后止血时间
穿刺点的渗血和穿刺后止血时间是评价BH与RL两种穿刺方法的结局指标之一，目前，这一结局指标的研究比较缺乏，现有研究观点不一致。
有回顾性研究显示[25]，RL的渗血率为7%，而BH为0%，两种穿刺方法渗血率差异显著。RL穿刺后止血时间平均为8 min，BH平均为5 min。也有研究者指出[26]，AVF穿刺后止血时间可能更多地与动静脉血管内的止血因素和压力有关，与RL与BH两种穿刺方法差别不大或没有差别。
作者认为，穿刺后给予的止血压力不同也是影响渗血与穿刺后止血时间的因素，止血压力的监测与评估缺乏有效客观的评价工具，尚未见相关文献报道。
(四)血肿
血肿是评价BH与RL两种穿刺方法的另一结局指标。研究结果显示[14,27]，RL血肿发生率比BH更高，而穿刺失败后的血肿发生率RL显著高于BH (P<0.0001) 。
一项大型随机对照试验证实了这一观点[28]，BH的血肿发生率与RL相比显著减少，但是，BH血肿率的降低是否会改善患者AVF的寿命需要进一步研究。
(五)穿刺容易度
研究显示[28]，在AVF成熟的初期，BH穿刺难度大于RL。BH穿刺隧道需要4～6周的时间由专人穿刺形成，否则多人穿刺由于穿刺角度、深度的不同，很难形成BH穿刺隧道，更容易发生穿刺相关并发症，如血肿和动脉瘤等。
BH穿刺隧道形成后，护理人员与患者更倾向于使用BH进行穿刺，他们认为BH比RL穿刺更容易[10]。然而，有研究显示[29,30]，这一观点阻碍了AVF不同穿刺技术相关RCT研究的开展。
(六)使用满意度
RL与BH的使用满意度目前缺乏可靠的研究结论。有观察性研究指出[25]，居家透析患者和护理人员对BH的使用满意度高于RL，可能与BH最早用于家庭血液透析、方便患者穿刺有关；BH穿刺多使用钝针，与锐针锋利的斜面相比，极大地减少了针刺伤的发生率，这或许是护理人员对BH满意度更高的原因。此外，BH穿刺隧道形成后，增加了其他护理人员的穿刺成功率，是更多护理人员偏好BH的另一原因[26,10]。
三、结语
(一)两种穿刺方法各有利弊，应该辩证选择使用
BH与RL在穿刺疼痛感和穿刺后止血时间方面没有明显差异；而在渗血和血肿形成方面，现有研究证据表明，BH的发生率低于RL，有明显的优势；但是，BH使用过程中，感染的发生率远高于RL，这虽然与BH本身无关，但是可能与其使用过程中穿刺点局部痂的清除、清洁以及消毒的方法有关，也可能与护理人员的感控意识以及操作标准的执行规范性有关。在穿刺容易度方面，虽然BH穿刺隧道形成后，患者和护理人员更倾向选择BH；但是，在BH穿刺隧道形成前，对护理人员的穿刺技术和穿刺规范性有较高的要求，尚没有证据表明，这个阶段，BH与RL相比，穿刺容易度和接受度更高；在穿刺满意度方面，由于BH穿刺隧道形成后易于进针与使用钝针减少针刺伤的特点，使得居家透析患者与低年资护理人员更愿意使用。
BH与RL各有利弊，所以，AVF成熟后，BH与RL两种穿刺方法的选择要结合患者自身的特点与临床使用的实际需要，辩证地选择使用。研究人员认为[11,31]，BH多用于居家透析的患者和血管长度局限、血管比较深、穿刺困难的患者，而RL多用于血管表浅、血管较长的患者；BH感染的增加限制了其近年来的进一步推广和使用。作者认为，这一观点比较局限，BH使用过程中感染的发生与穿刺方法本身无关，主要与穿刺点在隧道内，比较隐蔽，除痂、清洁、消毒不彻底和除痂、清洁、消毒方法的差异性以及护理人员感控意识的下降有关。因此，两种穿刺方法的使用应该扬长避短。
在AVF成熟初期，患者血管壁薄，脆性大，使用RL穿刺失败率高，容易造成内膜增生，发生血管狭窄。研究人员发现[32]，AVF术后1年初级、次级通畅率分别为60%、71%，2年后分别为51%、64%。研究显示[33]，BH技术和RL技术相比，3、6、12个月的初级通畅率在两组之间没有差异，而使用BH穿刺，首次感染时间通常发生在穿刺11个月后。因此，作者大胆假设在AVF成熟启用阶段是否可以采用BH过渡，优先使用BH，使穿刺点局限，待AVF完全成熟后，血管较长的患者改用RL进行穿刺，是否可以促进AVF的成熟，减少AVF初期失功率，延长AVF的使用寿命，这一观点有待进一步研究验证。
(二)优化管理方式可以发挥AVF不同穿刺方法的优势
目前，由于护理人员倒班，专人穿刺难以实现。如前所述，假设在护理管理上，如果能够调整排班模式，安排专科知识与操作技能过硬的护理人员专职进行AVF启用阶段或者成熟初期患者的穿刺，使得AVF有更充分的成熟时间，是否更有利于AVF成熟和后期RL穿刺的使用，延长患者AVF的使用寿命，减少AVF相关并发症，有待进一步验证。
此外，BH的使用对无菌操作的要求更高，护理管理中，将护理人员感控意识的培养以及穿刺过程中无菌技术的正确执行作为病区管理者培训与考核的重点，是否可以减少BH穿刺相关感染的发生率，扩大BH在临床的使用范围，需要进一步研究探索。