细菌感染的临床诊断与病原诊断、经验治疗与病原治疗

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细菌感染的临床诊断与病原诊断、经验治疗与病原治疗

细菌感染的诊断与治疗存在多个技术性难点。由于病原检测困难且耗时长，细菌感染常采用经验性抗菌治疗；各类细菌对抗菌药物的敏感性不同，且抗菌药物品种繁多、各有其特性，因此在明确病原菌的情况下，采用最为合适的抗菌药物及给药方案也不是一件容易的事情。近20年来，细菌耐药性迅猛上升及新抗菌药物研发困难等因素，更是给细菌感染的治疗带来严峻挑战。本文简单介绍细菌感染诊断与治疗中的几个概念，充分理解这些概念，有助于深入领悟细菌感染诊治及抗菌药物合理应用的精髓 ^[ 1 ]。

1　细菌感染的临床诊断与病原诊断

细菌感染的诊断需要综合患者的临床症状、体征、实验室及病原学检查来确定，分为临床诊断与病原诊断。

1.1　临床诊断(Clinical diagnosis)

是指患者具有感染的临床表现及实验室依据，但未获得病原学依据。按感染部位分，临床常见的感染有肺炎、尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。细菌感染的临床诊断对于抗菌药物适应证的掌握、抗菌药物的合理应用非常重要；病毒性感染使用抗菌药物是临床，特别是儿科最为常见的抗菌药物滥用现象。与病原诊断比较，细菌感染的临床诊断相对容易，但需要注意细菌感染通常有发热、外周血白细胞升高等表现。但发热并不等于有感染，更不等于有细菌感染，需要与病毒感染等其他感染病鉴别，某些发热患者需要排除非感染性疾病，如结缔组织疾病、肿瘤性疾病等。

1.2　病原诊断(Etiological diagnosis)

临床疑似细菌感染者，送检各类临床样本，如血液、尿液进行微生物培养、检测，明确引起感染的细菌、真菌等病原体，称为病原诊断，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌血流感染等。获得病原是感染病确诊的依据，病原诊断对于正确使用抗菌药物起了决定性的作用。尽管如此，细菌感染的病原诊断较困难，临床样本中检测到细菌并不一定有意义。为提高细菌感染的病原诊断率，应注意以下几点：(1)尽量在使用抗菌药物前留取样本；(2)注意送检样本的质量，收集样本后及时送检，尽可能多送血培养；(3)结合临床对检验结果进行分析，确定分离到的细菌是否为致病菌，特别是痰样本有较高的微生物污染或寄殖的可能性。

2　细菌感染的经验治疗与病原治疗

根据临床诊断与病原诊断，细菌感染的抗菌治疗也分为经验治疗与病原治疗。

2.1　经验治疗(Empirical therapy)

对于临床诊断为细菌感染的患者，在未获知细菌培养及药敏试验结果前，或无法获取培养样本时，根据患者的临床表现，推测可能的病原体而给予抗菌治疗，称为经验治疗。细菌感染中经验治疗的广泛采用是造成抗菌药物过度应用，细菌耐药性上升的主要原因。因为在病原菌未知的情况下，临床医师往往选择广谱抗菌药物或者联合用药以覆盖更多可能的病原及/或选择对多重耐药菌有效的抗菌药物，从而造成抗菌药物的过度使用。对于经验治疗需要注意：(1)严格掌握抗菌药物使用适应证，需要用时才用；(2)选用抗菌药物时需结合患者多方面情况，针对最可能的病原菌及其耐药性进行用药，即根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物使用情况及治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验治疗；(3)在经验治疗48～72 h应对患者的治疗反应进行评估，决定是否调整用药或停用抗菌药物；(4)获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；(5)经验治疗不可能覆盖所有可能的病原菌，是针对最可能的病原菌选择抗菌药物，隐含着病原治疗，经验治疗不等于广覆盖、不等于联合用药。

2.2　病原治疗(Pathogen－specific treatment)

针对已明确的病原菌进行治疗，因而针对性强，也称为靶向治疗(Targeted treatment)。病原治疗有助于提高细菌感染的临床疗效、减少抗菌药物的不合理应用及不良反应，是理想的抗微生物治疗。临床医师应密切与临床微生物人员配合，努力提高细菌感染的病原学诊断率。病原治疗需要注意：(1)充分鉴别病原菌与寄殖菌，避免治疗寄殖菌；(2)根据不同的病原菌及其耐药性选择抗菌药物，药敏试验报告中同时有多种抗菌药物显示敏感时，应选择治疗相应病原菌的首选药物；(3)根据不同感染部位及疾病严重程度选择抗菌药，如治疗脑膜炎的抗菌药应选择能透过血脑屏障的杀菌剂；(4)根据药动学/药效学(PK/PD)特性设定最佳给药方案；(5)用药过程中，注意观察治疗反应及药物不良反应。

总之，细菌感染临床诊断的确立及病原诊断的明确对于抗菌药物临床适应证的掌握、疗效的提高和不良反应的减少具重要作用。由于病原诊断困难，细菌感染中常采用经验性抗菌治疗，这是造成抗菌药物过度应用、细菌耐药性上升的主要原因之一，因而临床医师与临床微生物人员应加强沟通、合作，提高病原诊断水平，尽可能运用病原治疗。

引用：王明贵. 细菌耐药与抗菌药物合理应用(四): 细菌感染的临床诊断与病原诊断、经验治疗与病原治疗[J]. 中华临床感染病杂志,2016,9:(5)：385-387.

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