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买了200万理赔额度的保险,仅获赔500多元,究竟是谁的锅?

T博士 T博士教你买保险 2022-12-15

◎本文作者 | T博士

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前几天,一条“保险理赔额度200万只赔付50多元”的新闻上了热搜。

 

今年2月,广州市民陈先生的表妹确诊乳腺癌,3月经手术切除了其中一个病变的乳房,并植入了一个“人工乳房”,总费用5万多元,经医保报销后,自费17000多元。

 

这位表妹从2019年开始购买平安e生保(保证续保版)百万医疗险,每年有200万保障额度,1万元免赔额。

 

术后她向保险公司申请理赔,她预计扣除1万的免赔后,可以赔付7000元。结果,却被告知只能赔付50多元。之后保险公司表示第一次算错了,可也只能赔付500多元。当事人对此难以接受。


这到底是怎么回事呢?

 


先来解释下这里的“200万理赔额度”。医疗险属于实报实销的补偿型保险,并不是一旦发生理赔就赔200万,能赔多少钱,要看实际看病花了多少。
 
那为什么被保人自费花了17000多元,却只赔500多元呢?
 
保险公司给出的说法是,被保人做的人工乳房再造术、特需超声检查都不在这款产品的保障范围内,这些费用不能理赔。
 
这种说法有没有根据呢?我们来看这款产品的条款,能不能赔,条款说了算。
 
在这款产品条款的“责任免除”部分,确实有这么一条——
 
除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械。


人工乳房显然属于“除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官”,因此保险公司不承担赔付责任。
 
除了人工乳房再造术,保险公司拒赔的还有特需超声检查。在一二线城市公立三甲医院做过超声检查的人,可能都有经验,普通部的超声检查有时候要等上一两个星期。但如果挂的是特需超声的号,一般当天就能做上检查。
 
相较于普通部,特需部不仅做检查不用久等,知名专家的手术也能较快排上,但收费要比普通部高出不少。
 
对于特需部的检查、治疗费用,绝大多数百万医疗险都是不覆盖的,这款平安e生保(保证续保版)也不例外,条款中明确规定,就诊的医院范围是:大陆二级以上(含二级)公立医院的普通部(不包含其中的特需医疗),也就是说,在医院特需部进行的超声检查不能报销。
 

从条款上来看,保险公司拒赔人工乳房再造术和特需超声检查这两项,并没有问题。不过对被保人来说,也确实难以接受,买了几年的保险,真正用上的时候,获赔的钱还不如这几年交的保费多。
 
包括平安e生保在内的百万医疗险,是很多家庭的第一份保险,也让很多人开始认识到保险的价值,不可否认它们的意义,但由于产品本身的局限性,它们能提供的保障和服务也是很有限的。
 
 
如果你希望获得更全面的医疗保障和更优质的医疗体验,建议配置中高端医疗险。
 
中高端医疗险可以覆盖公立医院的特需部、国际部,植入器材的报销制度比普通医疗险好很多。我以一款中端医疗险为例:安盛天平智选住院计划。
 
如果陈先生的表妹买的是这款产品,她能赔到多少钱呢?医保报销后自费的17000多元,基本可以全部理赔。
 
为什么这么说呢?还是依合同条款来的。
 
1)这款产品覆盖的医院范围包括大陆二级及以上公立医院的普通部、特需部、国际部和上海质子重离子医院。
 
年度保障额度150万,在公立医院普通部、特需部和国际部住院期间的治疗费、检查检验费、病房费等各项费用,以及癌症治疗门诊费用,都全额赔付。
 
所以,陈先生表妹做的特需超声检查是可以赔付的。就算她的整个治疗过程都是在特需部甚至更贵的国际部,也都可以得到理赔。
 
2)这款产品的条款中明确规定,保障责任中的一条是:被保险人在医疗上必要的,由主诊专科医师推荐的,由手术植入的、非美容目的的晶体、支架(不包括牙套)、起搏器、假肢或类似整形外科器具和植入物的费用。


案例中这位女士在乳腺癌术后植入的人工乳房,是完全符合这个条款的,因此是可以获得理赔的。
 
3)这款产品可以选择无免赔额或者1.5万免赔额两种方案,如果选择的是1.5万免赔额,可以用医保报销的金额抵扣免赔额。什么意思呢?
 
以案例中这位女士为例,她治病一共花费了5万多元,其中医保报销了2万多元,已经完全抵扣医疗险的1.5万免赔额,因此,自费的17000多元理赔时不用再减去免赔额,可以全部赔付。
 


除了这些,安盛天平智选住院计划的优势还包括:
 
1)直付结算
 
特需部和国际部可以直付结算,看病不用先付钱再走报销流程,而是保险公司直接和医院结算,方便省时,还不占用自己的现金流。
 
2)报销外购药
 
前段时间,一起关于外购药的医疗案例曾引起很多人的关注,50多岁的张爱林因肺移植手术和术后感染两次住院,期间自费购药花了52万余元,随后家属发现,这些药居然都在医保目录之内。
 
相关文章:明明是医保内的药,为啥医保报不了?从一则案例说起
 
近年来,医保目录内的药物,医院里却没有,这样的情况相当常见,尤其是抗癌药、创新药等价格高昂动辄几千上万的药品,要求患者院外自费购买几乎成了许多医院的惯例。
 
而绝大多数的百万医疗险和中端医疗险对于外购药,都是不报销的。比如平安e生保(保证续保版),“责任免除”部分的第13条就是:
 

安盛天平智选住院计划是目前极少数可以报销外购药的中端医疗险,这是很难得的。只要医生开具处方明确药品明细且符合CFDA批准药品,说明外购药的原因,并由药房开具发票即可。
 
当然,以后保险公司会不会调整外购药政策,我们不得而知。如果是特别看重外购药的朋友,可以配置高端医疗险,因为在就诊医院之外购买的药品也在高端医疗险的保障范围内。
 
很多人提到高端医疗险,第一反应就是价格太贵买不起,事实上,高端医疗险并不是那么高不可攀。
 
30岁的男性,如果选择就医地域为全球除美国,设置1.5万的免赔额,每年有1000万+保障额度,每年保费五六千就可以。
 
每一款医疗险的背后都有着对应的医疗资源,在能力范围内,我们不妨选择更优质的产品,为自己和家人锁定更好的医疗保障。

今天晚8点我有个讲座,主题是:5月1日一大波医疗险停售,怎么解决终身的大病保障。会给大家讲讲医疗险挑选的逻辑,以及如何解决终身保障。欢迎来听。


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