同一家保险公司的百万医疗险，知道内幕后，我为何选贵的？

Original T博士 T博士教你买保险 2022-12-15

T博士 / 文

同一家保险公司（安盛天平财产保险股份有限公司），有两款住院医疗险，同样每年100万的住院保障额度，同样是我投保：

第一款保费是512元，1万的免赔额；

第二款保费是1879元，1.5万的免赔额。

第一款产品叫 “卓越守护百万医疗保险”（简称“守护”），第二款产品叫“卓越环球智选住院计划”（简称“智选”），当然了，产品名称叫啥，阿猫还是阿狗，不影响选择。

如果你来投保，你会选择哪一款？

第一反应是不是选择便宜的那款？我也一样，但是如果你和我一起深入了解后，大概率你也会和我一样选择贵的。

贵的这款好在哪里？

首先，产品设计和服务提供方不一样。

医疗险和意外险属于高频出险的险种，服务太太太……重要了。这两个险种，选择服务好的公司，可以大大降低沟通和流程上的麻烦。

“智选”的产品开发和服务提供方是AXA Global Healthcare，它隶属于安盛集团，迄今79年历史，有基于全球的医疗险专业经验，直付医疗网络遍布全球。

“守护”不是由AXA Global Healthcare设计和提供服务，而是由安盛天平的国内团队开发设计的。

其次，“智选”可以直付，就是客户不用先垫付再走报销流程，而是保险公司和医院直接结算。AXA Global Healthcare在中国大陆有超过1000家直付医院网络。例如广州的直付医院有：

直付的意义在于，不仅节省了客户的时间，而且万一住院时，不用占用家里的现金流。这对于大额医疗支出尤其重要！大部分家庭不会在银行账户上放着大几十万资金随时备用。

再次，“智选”的1.5万的免赔额，可以用医保报销的部分去抵扣。举个例子，如果某人住院，花费了3万，医保报销了1.6万，这1.6万可以抵扣“智选”1.5万的免赔额，这样剩下的1.4万，全部由保险公司承担。

如果这人选择的住院医疗险是“守护”，医保报销了1.6万，不能抵扣免赔额，需自付1万，剩下的4000元由保险公司承担。

最后，是医院选择的差异。“智选”除了公立医院的普通部外，可以覆盖国际部和特需部。

普通部和国际部、特需部的最明面儿上的差别，就是费用的差异。例如，在普通部副主任医生的诊金是20元，在国际部和特需部是500元起；国际部和特需部的检查费是普通部的2-3倍；床位费，普通部一晚是几十元，国际部和特需部每晚的床位费1000元起。

和费用对等的是体验。

公立医院知名专家号一号难求、排队大半天，就诊2分钟的经历，相信很多人都有。下图是我去年夏天在华西医院普通部拍的，寻常的一天，医院里人多得像节假日的火车站。而华西医院的特需部，工作人员多于病人或家属。

（华西医院普通部）

（华西医院特需部）

下图是中山大学附属第六医院的特需部病房：

这是一间单人病房，之所以你看到有两张床，是因为医院提供了一软一硬两张床垫供病人选择，病人睡一张，陪护的家属睡一张。

一位朋友说，她爸爸2013年在南方医院的特需部做手术时，家属可以直接在病房里做饭、休息。对于从外地来广州就医的，不仅节省了在外面租房或住酒店的费用，而且不用酒店和医院两边奔波。

至于医疗资源方面，特需部或国际部集中了医院最好的医护资源。而且当普通部一号难求、一床难求的时候，特需部和国际部挂号和床位通常是充裕的。

我以广州地区为例，找了一下部分医院官网的介绍——

中山大学附属第六医院的雅和病区：“病员可以自己安排就医时间，自选专家主诊，诊病只需电话预约，全程由专业护士1对1陪同，无需排队等候。”

中山大学附属第一医院的特需医疗中心：“集合各专科热门专家，拥有包含超过500位高级职称医生的专家库，每日均有30多位专家教授坐诊。”

广东省人民医院协和医疗中心：“协和高级医疗中心已连接美国顶级医疗如MD 安德森癌症中心、纪念斯隆凯瑟琳癌症中心、哈佛医学院丹娜法伯癌症中心、斯坦福医院、加州大学旧金山分校医疗中心等医院各领域TOP1%顶级专家，可为患者提供顶级、专业、便捷的医疗服务。”

以上这些其实还不是最重要的。最重要的是，特需部、国际部和普通部受医保的约束程度不一样，特需部、国际部基本上不受医保限制。

涉及医保政策的问题，说起来太复杂了。

医保是一项国民福利，它有商业医疗险无可比拟的优势：

首先，所有既往症（不管多严重）都纳入保障：假设有一个人没有医保，他不幸罹患癌症后开始缴纳医保，只要缴满12个月，他就可以享有医保保障了。但是他如果选择商业医疗险，是不可能承保的。

其次，只要持续缴费，医保是保障终身的，但很多商业医疗险一旦停售，保障就没有了。

但是，我国的医保政策也有很多弊端。例如报销范围的限制，医保药品目录只占总药品目录的1.4%；报销比例的限制，医保目录内的甲类药100%报销，乙类药自付一定比例后报销70-80%，丙类药全部自付。

这无可厚非，因为中国这么多人口，医保只能是“广覆盖、低保障”。但医保限额的政策初衷是为老百姓控制医疗费，但是执行起来就有点矫枉过正了。

简单一点解释医保限额就是：医保部门给每个省一定的医保费用额度，每个省分配给各家医院，每家医院分配给各个科室。额度用超过的，扣医生的钱，并且实行连坐制，整个科室受牵连。

医保部门通过种种途径来控费，例如单病种限制。

一位病人，不管他得了几种病、医生为他治疗了几种病，医保都只按他住院病历里的第一个疾病和医院结算。

例如一位60岁男性，因为胃癌入院，需要做胃大部切除，他同时有高血压，糖尿病。最后出院时候花了12万。医保报销4万，自己支付8万。但是医保部门不会给医院4万，而是1.8万。

为什么是1.8万呢？这是国家进行的标准化临床路径经过统计之后得出的价格，全国通行，胃癌手术的治疗费，医保就是支付1.8万。

就这位病人而言，医生多花了2.2万，导致医生本人和科室其他人按一定比例扣奖金。例如有一位医生说“去年我们科亏了约二十万，医院直接要我们科室承担30%啊，差不多七万啊，就科室几个医生承担啊，每个月奖金扣2000元，连扣几个月啊。我们累死累活换来的是扣奖金啊！现在医院政策是医保亏损扣30%，医保有剩余奖励3%”。

所以，多理解一下医生吧，人家不仅给病人看病，还往往倒贴钱呢。

在可选择范围内，医生为了控制费用，只能想各种办法——

用便宜的药

例如头孢呋辛酯是医保范围内的甲类药，国产的10元左右，进口的50元左右。医生为了控制费用，用国产的。但是，治疗效果真的一样吗？如果你有亲戚同学是医生，可以问一下，会告诉你实话。

用便宜的植入器材

例如人工关节置换，医保要求全部费用加起来不能超过5.5万。可是。5.5万真的是“臣妾做不到”啊！进口关节最便宜的就要3.8万，加上麻醉费用就4.8万。加上手术费，就五万了！（医生手术费太少是另外的话题……）。医生遇到患者要求用好的人工关节，也只能无奈拒绝啊！明明年轻人应当用更贵一点的，因为能用的长一点，也意味着可以晚一点再做一次植入手术，但是有医保控费的紧箍咒，医生也没办法。

还有的，例如明明高级敷料可以防感染、减渗出，对不起，医保患者只能棉垫加绷带；消化道手术的病人，能进食了，就不开营养液了，因为医保见到能进食就不报营养液的费用了，但病人即使能进食，初期也只能进流食，还往往食欲不振、吸收不好，如果辅之以营养液，愈合或康复效果会更好。

说到这儿，忍不住感慨一下：我们不要一味追求所谓的“性价比”，尤其是在信息不对称的行业，例如医疗行业。保险行业也是如此，我作为保险经纪人，可以根据客户的需求，从众多保险公司的产品中选择最合适的产品或产品组合，而不必为哪一家保险公司站台。我做的是，不让客户花冤枉钱，但绝不是为客户挑选最便宜的。任何产品，最便宜的，未必是最好的。这是常识。

限制病人住院时间

“被出院”最极端的就是耽误了病情，搭上了性命的代价。有人在知乎上写道：

我表弟得了再生障碍性贫血，在广州某大医院治疗，经常都叫他出去买药，……后来表妹类型（和表弟）全相合，花了几十万移植，移植完了半个月出院。感染后去医院，半个月又让他出院。现在才明白为什么住院每次都是十五天，毫无意外。本来一个不用死的病，活生生，折腾了一年，最后如无意外死了……

拒收医保病人住院

这几年，每到年底，医保病人入院难都是媒体关注的话题。

医院不再进抗癌药

这是医保对医生“药占比”的考核。药占比，是指药物费用占整体医疗费用的比例。2017年，试点城市的公立医院药占比(不含中药饮片)要求总体降到30%。

因为“药占比”的考核，导致一些抗癌药虽然进了医保，但是在医院就是买不到。

机械执行“标准化临床路径”

中国推行“标准化临床路径”，一方面是规范医疗行为，更重要的是为了控制医疗费用。推行至今整整10年了，不时会有新增，迄今临床路径总量已超过1000个病种。

“标准化临床路径”规定了治疗路径和用药范围，例如冠心病合并瓣膜病的“标准化临床路”中对于药品的部分规定如下图：

如果病人是医保体系的，医生如果不按上面的路径开药，是违规的。但是，制定这个路径到现在这几年里，新研发的药物，即便效果更好、副作用更少，医生在医保框架内是不可以开的，但在特许部和国际部没有这些限制。