服用大剂量喹硫平与西酞普兰中毒怎么办？

严重的喹硫平或西酞普兰中毒会导致危及生命的节律障碍和癫痫发作。近几年，有报道称已成功使用静脉注射脂肪乳剂（ILE）治疗亲脂性药物中毒，这些亲脂性药物主要是局部麻醉剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂，包括喹硫平。本文给出了喹硫平和西酞普兰（两者均为亲脂性药物）严重中毒病例，患者使用低剂量ILE成功治愈。  

病例报道

19岁，女孩，因企图自杀，服用了6000mg喹硫平、400mg西酞普兰、45mg溴西泮，被送至医院。入院时患者昏迷指数是11，血压128/60mmHg (17.1/8 kPa)，未辅助供氧状态下的脉搏血氧饱和度为95%。瞳孔扩大，对称，光反应差。心电图表明窦性心动过速，心率150min^-1，不完全性右束支阻滞，校正QT间期延长为510ms。对其进行了洗胃，使用了活性炭，并进行了尿毒理学试验，结果表明喹硫平和西酞普兰呈阳性。未测定喹硫平和西酞普兰的浓度。

入院12小时后，患者出现了单形性室性早搏(PVCs)和广义的癫痫发作。接下来的时间，PVCs更加频繁，发展为室性心动过速，而癫痫发作发展为广义惊厥性癫痫持续状态，对多次单次剂量的地西泮响应很差。钾略低于正常范围（3.71mmol L^-1），镁在正常范围内(0.78 mmol L^-1)。对患者进行了插管，校正QT间期最大延时570ms。由于心律失常和癫痫发作造成了生命威胁，决定对其输注100ml20%的脂质，输注时间10分钟，随后在接下来的2小时内再次输注200ml。输注100ml后，患者的校正QT间期降至正常值（370ms），室性心动过速和癫痫发作完全停止。在ICU的后续治疗很顺利，24小时后拔管，意识水平恢复正常（昏迷指数15）。次日被转移到精神科病房，经过2个月的精神康复后出院。

讨论

喹硫平是一种非典型抗精神病药物，被用来治疗精神分裂症、双相障碍、抑郁、睡眠障碍。其抗精神病作用是通过5-羟色胺5HT2和多巴胺D1、D2受体介导的。其对5-羟色胺5HT1A、毒蕈碱M1、肾上腺素能α-1和α-2、组胺H1受体还具有亲和力。超剂量会引起低血压、窦性心动过速、心脏节律紊乱、校正QT间期延长、谵妄、惊厥、中枢神经系统抑制、呼吸抑制、昏迷、死亡。

西酞普兰是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），与其他SSRIs相比，西酞普兰超剂量具有更大的毒性，延长校正QT间期、拓宽QRS波群、心动过速、广义惊厥、急性呼吸窘迫综合征、横纹肌溶解综合征并急性肾衰竭、中枢神经系统抑制。据我们所知，使用ILE治疗西酞普兰中毒的案例并无相关报道。

ILE是一种治疗亲脂性药物中毒的策略。关于其作用机制存在两种解释：脂质池理论认为，存在一个单独的药理隔室，亲脂性药物从此处扩散到组织中；另一种解释是高能基质运输到能量殆尽的细胞（例如心肌细胞）中，改善细胞功能。脂质池理论是被最广泛接受的作用机制，一些不同配方的脂质剂型商业产品也已投入到亲脂性药物中毒的治疗中。但仅脂质池理论并不能解释所有的ILE影响，尤其是输注开始后立即出现的快速效果。

决定对该患者使用ILE治疗是基于持续出现的室性心动过速和广义的癫痫发作，标准治疗（洗胃、活性炭、插管、机械通气）无法阻止已威胁到生命的并发症。ILE输注之后，患者的状况立刻得到了改善，并未出现ILE引起的并发症。ILE在喹硫平中毒中的成功应用在之前也有过描述。Finn等人的研究中，患者试图自杀，摄入了4300mg的喹硫平和3100mg的舍曲林。患者血压低、体温低，但并无惊厥发作和心律失常。患者接受了症状治疗和20%的ILE输注。与我们的患者类似，初始单次剂量为1.5ml kg^-1（100ml），随后以6mlkg^-1 h^-1的速度输注1小时（总共400ml）。ILE输注之后，患者的意识水平立刻得到改善，不需要插管和机械通气。ErenCevik等人报道中的患者摄入了2400mg的喹硫平，出现低血压、窦性心动过速。该患者接受了100ml单次剂量的ILE输注，随后以30mL kg^-1 h^-1的速度输注2h（总共3580ml）。Bartos和Knudsen治疗的女性患者摄入了24000mg的喹硫平，所有的标准症状治疗（插管、机械通风、升压）都对该患者的心血管性虚脱不起作用。对其进行了170ml20%的ILE单次剂量治疗，随后输注500ml，输注时间1小时。所有这些使用ILE治疗的案例报道都是有效的。

我们使用了类似的单次剂量治疗，由于具有明确的临床改善，我们对患者在低剂量下继续治疗（累积300ml）。治疗未出现像过敏反应、肝脾肿大脂肪超载综合征、黄疸、急性脾炎、癫痫发作、脂肪栓塞、凝血或化验改变等不良反应。

总之，使用ILE治疗严重喹硫平和西酞普兰中毒是有效的，即使在低剂量的情况下。

推荐阅读

文献索引

Purg D, Markota A, Grenc D, et al. Low-dose intravenous lipid emulsion for the treatment of severe quetiapine and citalopram poisoning[J]. Archives of Industrial Hygiene and Toxicology, 2016, 67(2).

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