面对依赖和滥用风险，如何处方苯二氮卓类药物？
作为临床医生，当我们决定是否开苯二氮卓类药物时，我们会面临着一个问题。如果开这些药物中的一种，我们可能会让患者面临依赖和滥用的风险。但是，如果不开处方，我们就有可能提供不充分的治疗，尤其是对于恐慌症患者。
苯二氮卓类药物的依赖和滥用可以有多种形式。依赖可以是心理上的，也可以是生理上的。虽然许多患者会遵守他们的处方方案，但有些人可能会出售他们的苯二氮卓类药物，错误地声称他们有“惊恐发作”，或者服用致命的过量阿片类药物和苯二氮卓类药物。在这里，我们将讨论限制苯二氮卓类药物使用到低剂量和/或联合抗抑郁药物治疗的利弊。
权衡限制性处方的好处
美国精神病学协会(APA) 2010年恐慌症患者治疗实践指南中引用的一些双盲研究表明，应该严格限制苯二氮卓类药物的治疗时间和剂量。这些研究发现：
•选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和苯二氮卓类药物的组合，尽管最初比SSRI单药疗法更快地减少了惊恐发作的次数，但这两种治疗方法在4或5周后同样有效。
•对于惊恐障碍的治疗，低剂量的苯二氮卓类药物(氯硝西泮1mg/d或阿普唑仑2mg/d)与高剂量(氯硝西泮2mg/d或阿普唑仑6mg/d)一样有效。
值得一提的是，在这些研究中，共病症状的患者被排除在外，比如双相情感障碍或抑郁症，这比他们的恐慌症更严重。严重的共病与更严重的恐慌症状相关，可能需要SSRI/苯二氮卓类药物组合或更高的苯二氮卓类药物剂量。
APA实践指南建议了以下可能的选择：
如果对SSRI有部分反应，可以增加苯二氮卓类药物；
如果对SSRI没有反应，替代不同的SSRI或5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)；
如果仍然没有治疗反应，可以使用苯二氮卓类药物或替代药物。
美国精神病学协会的实践指南还指出，虽然治疗惊恐障碍的最高“常规治疗剂量”是氯硝西泮2mg/天或阿普唑仑4mg/天，但“对于对常规治疗剂量没有反应的患者，有时会使用更高的剂量”。
如果SSRI能减轻重度抑郁症但不能缓解共病惊恐障碍，则应考虑SSRI/苯二氮卓类药物联合使用。但是，APA实践指南中没有包括调查这种临床情景的研究。
仔细监控依赖性/滥用
限制苯二氮卓类药物在短时间内、低剂量使用，可能会降低依赖和滥用的风险。然而，这种做法也可能限制或阻止对恐慌症患者的有效治疗，这些患者对SSRI或SNRI单药治疗没有充分反应。
因此，临床医生需要仔细区分那些坚持其处方剂量的患者和那些可能有苯二氮卓类药物依赖和滥用风险的患者。考虑使用处方药物监测程序和药物筛查，来帮助发现“购买”苯二氮卓类药物的病人，或在服用苯二氮卓类药物时滥用阿片类药物、酒精、大麻或其他物质的患者。
Theodore J.Wilf. The benzodiazepine dilemma.Current Psychiatry,September 2018
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