双相抑郁的光照疗法

临床要点：证据表明，亮光疗法是有效治疗双相抑郁的辅助方法，其耐受性良好且价格合理。中午暴露于5000-7000lux的强度下15-60分钟，能提高双相障碍缓解率。

强光疗法(bright light therapy，BLT)是指利用强光治疗抑郁症的症状。BLT最初被用于治疗季节性情感障碍患者。后来发现它对非季节性抑郁、月经前焦虑障碍，产后抑郁和相移昼夜节律紊乱，包括痴呆症患者的认知功能改善都有帮助。美国精神病学协会抑郁症治疗实践指南将BLT列为药物和心理治疗的替代和/或补充。BLT也可能对双相情感障碍的抑郁期患者有益。

本文介绍BLT治疗双相抑郁症的证据、使用理由、作用机制、益处和安全性。

双相情感障碍昼夜节律紊乱的临床表现

双相情感障碍(BD)患者抑郁发作的时间比躁狂多。睡眠紊乱是BD的核心症状之一，病人通常在躁狂发作时几乎不需要睡眠，而在抑郁发作时过度嗜睡。对睡眠的抱怨可能是导致情绪紊乱的因素和后果。季节性抑郁症患者在冬季会出现过多的嗜睡和体重增加，随后在春季出现类似轻躁狂的症状，包括睡眠需求减少和精神运动激活引起的体重减轻。

在最近一项关于双相障碍患者睡眠问题的综述中，Steinan等人报道，20%的双相障碍患者有睡眠障碍。昼夜节律紊乱和“夜间活动”(晚上更活跃)与情绪发作、功能障碍、生活质量差和治疗抵抗有关。

病理生理学

目前关于BD患者昼夜节律失调的生理机制的假说包括褪黑素水平的变化、中枢神经系统中褪黑素受体的表达，以及每日皮质醇的变化，遗传证据也将昼夜节律失调与BD联系在一起。此外，昼夜节律失调与BD患者遇到的代谢问题有关，包括体重增加、糖尿病和心血管疾病。

使用理由

调节患者的昼夜节律紊乱是双相障碍的一种潜在治疗方法。Hashimoto等人证实，在健康个体中，白天的强光照射可以促进夜间褪黑素的生长和增加。晨光疗法已被证明可以增加健康个体和非季节性抑郁症患者的血清素水平；光照强度低至50 lux时效果明显。锂可以通过影响视网膜-下丘脑-松果体束从而影响褪黑激素的分泌，依此发挥其治疗作用。

当由于地理位置、季节或其他因素，暴露在阳光下不可行时，BLT是治疗BD抑郁期的合理选择。对于生活在阳光充足地区的患者来说，在户外散步半个小时可能会获得与BLT相似的效果。

BLT治疗双相抑郁的确切作用机制尚未确定。这可能归因于黑素视蛋白和视交叉上核的相位重置效应。

BLT治疗BD的证据

Tseng et al.(2016)报道了一项BLT治疗双相情绪障碍的荟萃分析，共纳入了来自11个研究的567名患者。他们报告说，单独使用BLT或联合服用抗抑郁药物或完全剥夺睡眠都有显著改善。他们还报告了130名未接受其他治疗的病人在BLT治疗后明显改善。单独使用BLT或联合服用其他药物患者的情绪变化频率没有差异。

Yorguner等(2017)对32例双相抑郁患者进行了为期2周的随机单盲BLT附加治疗研究。病人被分配到BLT或昏暗光，每天早上给予30分钟，持续2周。16名接受BLT治疗的患者汉密尔顿抑郁量表评分(基线时平均24分降至12分)显著低于16名接受弱光治疗的患者(基线时平均24分降至18分)。作者还报告说，4例有季节性抑郁症的患者全部得到缓解，而12例没有季节性抑郁症的患者中，有3例得到缓解(另外9名患者有反应但没有缓解)。

Zhou等(2018)对63例双相抑郁患者进行了多中心、随机、单盲的临床试验。33例患者接受早晨BLT治疗，30例患者接受暗红光治疗(对照组)。作者报告说，BLT组(78%)的应答率明显高于对照组(43%)。

处方强光治疗灯箱的选择标准

在选择灯箱或相关的BLT治疗设备时，建议考虑以下因素：

• 临床疗效；

• 眼睛和皮肤的安全性；

• 视觉舒适。

光线照射到角膜的强度取决于与光线的距离。根据经验，当患者距离灯箱1英尺约45°角（1 lux = 1 lumen/平方米）时，应该提供10,000 lux的强度。选择的灯箱应使用紫外线过滤器发出全光谱白光。最新的过滤器使用LED，更便宜，更耐用。通常情况下，我们发现患者早上9点之前使用灯箱是最方便的，但对于BD患者来说，中午是首选。如果没有条件使用灯箱，我们建议在早晨醒来之前使用曙光；同样，只要地理位置和天气条件允许，最好在户外散步时享受阳光。

剂量选择

接受的剂量取决于光源发出的强度、与灯箱的距离以及暴露的持续时间。从中午12点到下午2点开始进行光照治疗，每日剂量为15分钟，每两周增加15分钟，直到患者达到正常情绪。

只要光线能够与眼睛呈30°-60°角即可，患者不需要直视光源。正午光照的上限是45到60分钟，超过这个上限，患者容易出现治疗依从性差的问题。由于早晨BLT也可能有效，所以那些对45-60分钟中午光反应较小的患者，可以考虑初始剂量为15分钟的晨光照射，然后每周增加7-15分钟。对于那些对BLT有反应的患者，在缓解后的12个月内继续服用抗抑郁药物以防止复发是合理的。

监测不良反应

一般来说，BLT的耐受性良好。不良反应罕见，最常见的症状包括头痛、眼疲劳、恶心和躁动。一项研究发现，在5年的治疗后，光疗对眼睛没有不良影响。不良反应往往自发缓解或减少剂量后缓解。夜间使用BLT可能增加睡眠障碍的发生率。与其他双相抑郁的生物治疗方法一样，BLT可以在易感患者中沉淀躁狂/轻躁狂和混合状态。

参考文献

Suhayl J.etal. Bright light therapy for bipolar depression.Current Psychiatry,November 2018.

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