CBT与抗抑郁药的使用顺序，对抗抑郁效果有何影响？

在重度抑郁症门诊患者的急性治疗中，认知行为疗法(Cognitive-behavioral therapy, CBT)和抗抑郁药物同样有效。不幸的是，两种治疗方法都不能达到完全缓解，约60%-70%的患者在完成急性治疗后仍有明显的持续症状，所以常常采用联合治疗以达到缓解。

在最常见的序贯联合治疗形式中，如果患者在初始干预的充分试验后未缓解，则添加第二种治疗。大多数序贯治疗的研究是在使用初始抗抑郁药物后添加第二种治疗。在抗抑郁药未达到缓解后增加一个循证的心理疗法，可以改善抑郁评分，并降低随后1-2年内复发的可能性。如果在维持治疗期间停用抗抑郁药物，CBT对复发的保护作用尤其明显。

尽管大多数抑郁症患者更喜欢心理治疗，并且治疗指南也建议除严重患者以外的其他所有患者，应该首先采用循证心理治疗作为初始干预。但临床上实践中，首先使用CBT，然后添加抗抑郁药的相关试验较少。只有一项随机试验检查了添加抗抑郁药物对心理治疗的价值，发现17名对心理动力学无反应者的患者，经药物治疗后得到改善。因此，在CBT治疗未缓解的抑郁患者中，添加抗抑郁药物是否能改善急性结局并防止复发的证据是有限的。

此外，心理治疗和抗抑郁药物的添加顺序是否会影响序贯联合治疗的疗效，仍不确定。联合治疗的疗效是否存在预测因素，也待明确。发表在American Journal of Psychiatry期刊上的一项研究，旨在评估两种联合治疗方案的急性和长期疗效，并报告了个人和联合治疗(PReDICT)研究的抑郁缓解预测因子的结果。

方法

在第一阶段，之前未接受治疗的重度抑郁症患者，被随机分配到为期12周的CBT或抗抑郁药物（艾司西酞普兰、度洛西汀）治疗。在第1阶段未达到缓解的患者接受第2阶段为期12周的治疗，在初始治疗的基础上增加补充治疗。对于CBT未达到缓解的患者，在治疗中加入艾司西酞普兰(CBT+药物组)，对于抗抑郁药物未达到缓解的患者，在治疗中加入CBT(药物+ CBT组)。

人口统计学、临床和患者偏好变量作为结果的潜在预测因子和调节因子。对治疗有反应或在第2阶段结束时缓解的患者有资格进入18个月的随访期，评估复发情况。同时探讨了随访期的结果和残留症状对复发的影响。

结果

共有112例单药治疗未达到缓解的患者进入联合治疗(41名患者对单药治疗有反应但未达到缓解，71名患者对单药治疗没有反应)。在第一阶段，无反应者HAM-D评分下降的百分比明显小于反应者(分别为20.6% [SD=21.2]和61.5% [SD=9.7]);p＜0.001)，第12周HAM-D评分显著升高(分别为15.3 [SD=4.6]和7.9 [SD=2.4];p 0.001)。在第2阶段基线时，CBT+用药组的HAM-D (t=2.30, p=0.021)和HAM-A (t=1.97, p=0.049)评分显著高于药物+CBT组。

完成率方面，两个治疗组相似（CBT+药物：84％；药物+CBT：88％）。完成研究的患者与未完成的患者相比，在第2阶段基线时的平均HAM-D评分无显著差异（分别为12.4[SD=5.4]和13.7[SD=4.4]; t=0.906,df=110,p=0.37）。然而，完成研究的患者中第2阶段基线的平均HAM-A评分显著低于未完成研究的患者（分别为10.4[SD=4.9]和13.9[SD=5.3]; t=2.48,df=110,p=0.015）。

HAM-D评分的总体改善方面，CBT+药物组为8.2(SD=2.0)(t=8.85,p＜0.0001)，药物+CBT组为5.39(SD=1.2)(t=8.85,p＜0.0001)。

缓解方面，112例中有54例在第2阶段获得缓解（CBT+药物：20/37,54.1%；药物+CBT：34/75,45.1%），另外31例患者（27.6％）在没有缓解的情况下实现了反应。CBT+药物组（28/37）和药物+CBT组（57/75）的反应率均为76％。使用最后一次观察结转方法并将缓解定义为最终访问HAM-D评分≤7，CBT+药物组的缓解率为64.9％（24/37），药物+CBT组缓解率为60％（45/75）。

缓解的预测因子方面，在第2阶段基线的HAM-D和HAM-A评分的严重程度是缓解的唯一显著预测因子(HAM-D:estimate=20.127, SE=0.045, p=0.004; HAM-A:estimate=20.180, SE=0.048, p=0.0001)。此外，当前焦虑障碍的存在也预测了两阶段患者的病情不会缓解(x²=6.86, df=1, p=0.009)。

总体而言，在对单一治疗有反应但未达到缓解的患者中，后续联合治疗的缓解率显著高于对单一治疗无反应的患者(61% vs 41%)。在对单一治疗有反应但未达到缓解的患者中，CBT+药物组的缓解率(89%)高于药物+CBT组(53%)。然而，在对单一治疗没有反应的患者中，治疗组之间的反应率和缓解率是相似的。在单一疗法和开始联合治疗前，较高水平的焦虑预示着两组治疗结果较差。

参考文献

Dunlop B W, LoParo D, Kinkead B, et al. Benefits of Sequentially Adding Cognitive-Behavioral Therapy or Antidepressant Medication for Adults With Nonremitting Depression[J]. American Journal of Psychiatry, 2019: appi. ajp. 2018.18091075.

推荐阅读

大话精神编译，转载请联系编辑部。

投稿请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail] 

长按二维码，关注大话精神