治疗指南：精神分裂症的治疗流程
应广大读者要求，我们把精神分裂症的治疗流程再跟大家分享一下。本文的治疗指南来源于Harv Rev Psychiatry，由山西医科大学第一医院徐勇教授编译整理并提供。
哈佛治疗流程的制定
在哈佛南岸计划工作框架下，通过对Pubmed+RCTs+荟萃分析的研究，选择适用于首发患者和治疗不满意患者的药物，并关注阳性症状治疗效果，同时关注疗效和副作用，研究新药、新的使用策略及联合使用策略，以及对既有药物疗效及安全性的荟萃分析研究更新，旨在探索一条系统的精神分裂症临床药物循证治疗路径。
哈佛精神分裂症药物治疗流程
NODE1：首发/初始治疗患者
推荐第二代抗精神病药（SGA），如氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮；不推荐：奥氮平、喹硫平或其他第一代药物。需要注意的是，要从最小有效剂量开始，根据反应及耐受程度逐步加量，最终达到有效血药浓度；足疗程用药，应至少持续4-6周；对耐药性及依从性不佳患者注射长效抗精神病药。
这是因为，SGAs与FGAs在早期疗效上并无差别，但SGAs在长期疗效上更有优势，比如锥体外系反应少、依从性好、复发率低等。因此对于首发/初始治疗患者，应综合考虑短期和长期疗效、副作用和耐受性。
NODE2：初始推荐治疗不佳患者
推荐：可换用奥氮平、利培酮或FGAs；若已选用上述药物之一，则换成另一种SGA或FGA，除氯氮平。需要注意的是，应用奥氮平时应小剂量起用，以避免早期出现的体重增加；可通过饮食、运动以及联合应用二甲双胍及托吡酯；足量足疗程（4-6w）。
NODE3：难治性精神分裂症
推荐：换用氯氮平；逐步停用之前药物，实现氯氮平单药治疗。注意事项：氯氮平应小剂量、慢滴速使用，血药浓度应控制在350-450ng/ml范围内；密切观察患者药物副作用；避免与苯二氮卓类药物及经细胞色素p450同工酶代谢的药物合用。
NODE4：氯氮平单药治疗不佳的患者
推荐：氯氮平基础上加用利培酮或者其他抗精神病药物、拉莫三嗪，以及可以考虑联用ECT治疗；可尝试联用rTMS。注意事项：采取氯氮平合用前应重新评估病人情况（诊断是否明确、是否合并其他疾病、氯氮平血药浓度以及副作用等）；密切观察患者药物副作用情况，如若发生应积极处理。
NODE5：氯氮平增强治疗不佳患者
进一步药物治疗有效的希望很小，但仍不应放弃。
推荐：氯氮平联合应用利培酮、拉莫三嗪、ECT或rTMS中的一种；氯氮平还可和美金刚或ω-3脂肪酸（O3FA）合用；停用氯氮平，单用阿立哌唑（首选）、奋乃静或洛沙平；停用氯氮平，选用一种FGA联用米氮平或者塞来昔布；除氯氮平外尝试其他两种抗精神病药联用。注意事项：上述推荐应针对患者不同情况进行个体化分析与选择。
氯氮平增强治疗不佳患者 | |
治疗建议 | 分析 |
建议1：氯氮平基础上，尝试换加用NODE4提到的另一选择。 | 包括：加用利培酮、拉莫三嗪、ECT或rTMS |
建议2：氯氮平基础上，尝试换加用美金刚或ω-3脂肪酸（O3FA）。 | 美金刚：一项小型双盲临床实验提示，其与氯氮平联合用药有助于提高疗效，但与其他SGAs联用无明显获益。 O3FA：一项RCT研究提示，其仅与氯氮平联合用药有助于提高疗效，目前应用热点在于预防高危青少年人群精神分裂症的发作。 |
建议3：停用氯氮平，尝试单药应用未使用过的抗精神病药物。 | 阿立哌唑（首选）：具有部分多巴胺激动效应，可促进相应受体的负反馈，多项研究显示，这能令未使用多巴胺拮抗剂的患者获益。 奋乃静：一项RCT研究显示，该药与阿立哌唑对难治性精神分裂症疗效相当，可作备选。 洛沙平：具有SGAs部分效应，少数研究提示其他抗精神病药疗效不佳时该药可能有效。 |
建议4：停用氯氮平，尝试联合应用FGA+米氮平或FGA+塞来昔布。 | FGA+米氮平：具有与氯氮平相似的受体效应，若患者氯氮平治疗无效，则该联合用药有效可能性低，若患者不能耐受氯氮平治疗，则建议考虑该联合用药。 FGA+塞来昔布：有观点认为，炎症过程影响精神分裂症的发病，部分研究显示阿司匹林、塞来昔布对精神分裂症阳性症状有一定疗效。 |
建议5：停用氯氮平，尝试联合应用未使用过的2种抗精神病药物组合。 | 目前尚无较好的证据证实不包括氯氮平在内的联合用药优于单药应用，极少数研究显示有较好疗效，原因可能在于不同药物作用机制的差异形成协同作用。 |
总结
哈佛药物治疗流程简便、实用；
首发避免选用氯氮平、奥氮平、喹硫平，推荐氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮；
无法耐药的患者换用其他抗精神病药；
不能起效患者换用增强药物；
难治患者单用氯氮平效果欠佳者可联用利培酮、拉莫三嗪、ECT治疗；
其他增效联用效果证据有限，待进一步报道。
徐勇教授简介
医学博士、影像学博士后、教授、博士后导师。
青年三晋学者，教育部新世纪优秀人才，认知障碍多学科诊疗山西省科技创新团队负责人。现任山西医科大学第一医院认知-睡眠障碍MDT中心主任和精神卫生科副主任。兼任中华医学会精神病学分会青年委员和老年精神病学组委员、山西省心理卫生协会理事长和山西省医学会精神病学分会主任委员等。
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