世界自闭症日：【柳叶刀】自闭症谱系障碍
在过去的50年中，自闭症谱系障碍(ASD)已经从一个狭义的、罕见的儿童期发病障碍，发展成为一种被广泛宣传、倡导和研究的终生疾病，被认为是相当普遍和非常多样化的。ASD的核心特征是社交障碍和重复的、不寻常的感觉-运动行为，自最初描述以来并没有发生实质性的变化。然而，自闭症现在被视为一种范围从非常轻微到严重的谱系。许多(但不是所有)ASD患者需要某种形式的终身支持。
尽管ASD患者的症状、体征和一般诊断问题各不相同，但这种疾病的特征主要体现在两个方面：社交和限制性、重复性的感觉运动行为，而与文化、种族、民族或社会经济群体无关。ASD是早期大脑发育和神经重组改变的结果。然而，由于没有可靠的生物标志物，诊断必须基于行为。
早期诊断
ASD可以由不同的专业人士(儿科医生、精神科医生或心理学家)诊断，理想的诊断方法是通过多学科联合。有标准化的诊断工具可供使用，包括幼儿和儿童自闭症筛查工具(STAT；对幼儿进行20分钟的观察)和更深入研究的自闭症诊断观察表(ADOS；由熟练的专业人员进行45分钟的观察，适用于不同语言水平和年龄的人，从12个月到成年，以不同的格式提供)。这些工具允许临床医生在护理人员的陪伴下观察和描述疑似自闭症谱系障碍患者的特定行为。
对于研究或更深入的了解疾病史，可使用护理人员访谈量表，如自闭症诊断访谈修订版(ADI-R)；在英国，社交障碍诊断工具(DISCO)，维度和诊断访谈(3di)也经常被使用。评估儿童的症状可使用多种工具，如儿童孤独症评定量表(CARS)、社会反应性量表(SRS)和社交问题自评量表(SCQ)。自适应量表也经常被用来衡量日常功能。
ASD与许多其他医疗条件的不同之处在于，家庭对孩子的反应和诊断会影响孩子的预后，向家庭成员提供有关资源的信息是非常重要的。家庭需要与关键专业人员保持联系，特别是在诸如诊断、入学和离校以及家庭变动等过渡时期。帮助一个家庭找到孩子最初的正式治疗只是多层次护理和许多决策点的第一步。
与ASD共病的精神疾病
临床医生早已意识到ASD常常伴有其他困难。除ASD外，最早的考虑因素通常是发育迟缓或智力残疾，以及语言和运动障碍。DSM-5通过允许多种诊断来识别这种复杂性。
ADHD是ASD患者中最常见的合并症（28.2％[95％CI 13.3-43.0]），并且显著影响ASD儿童的平均智力或智力残疾的结果。各种不同形式的焦虑，包括社交焦虑、广泛性焦虑、年幼儿童的分离焦虑和恐惧症，也影响了许多ASD儿童。ASD儿童（25％）中的烦躁和攻击性比其他发育障碍（例如特发性智力障碍）更常见，尽管它们有许多不同的形式，比如从幼儿的轻微身体攻击到成人的言语攻击等。
流行病学
世卫组织委托进行的一项2012年审查估计，全球ASD患病率约为1％，最近的一次审查估计发达国家的患病率为1.5%。在过去的几十年里，美国患病率已基本趋于平稳，这可能在很大程度上是由于意识和服务的提高、文献记录的差异以及纳入了没有智力残疾的较轻病例。在英国，只进行了两项关于ASD成人流行病学的严格研究，并且还提供了大约1%的估计值，许多成年人从未接受过正式诊断。
最新调查显示，每40名儿童中就有一名患有自闭症
发表于《儿科学》（Pediatrics）上的一项全国代表性调查显示，2016年美国估计有150万儿童患有自闭症谱系障碍(ASD)。男孩被诊断出患有这种疾病的可能性是女孩的三倍多。
然而，许多儿童没有得到应有的治疗。与患有其他情绪、行为或发育障碍的儿童相比，患有自闭症的儿童在获得心理健康治疗方面遇到问题的可能性高44%，同时46%的自闭症儿童没有得到必要的心理健康护理。自闭症儿童的父母说他们通常或总是对获得服务感到沮丧的可能性是其他人的两倍。虽然自闭症儿童有更多的医疗和心理健康需求，但他们在医疗机构治疗的可能性要低23%，在协调护理方面得到帮助的可能性要低24%。
研究人员分析了2016年全国儿童健康调查(NSCH)中的43,283名3至17岁儿童的数据。NSCH是一项全国代表性调查，涉及0至17岁儿童的健康和福祉。结果发现，每40名美国儿童中就有1名儿童(每100名儿童中有2.5名)的父母报告他们的孩子患有自闭症；其中27% 的儿童正在服用治疗ASD相关症状的药物，64% 的儿童在过去一年内接受了行为治疗。
这是NSCH第四次调查ASD，调查由美国国立卫生研究院资助。研究者发现，与之前的调查相比，在年龄、种族/民族和社会经济群体方面，患病率的差异更小。他们写道:“政策的改变，比如2007年美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)提出的在18至24个月前进行全面筛查的建议，可能有助于提高儿童ASD的诊断率，从而减少了年龄段的患病率差异。”
治疗现状
自闭症谱系障碍是一种生物学疾病，但它主要是通过教育和行为服务来治疗，药物是一个重要的辅助手段。在世界各地甚至在国家和地区内，ASD儿童和成人接受的干预和干预程度有很大差异。在许多(尽管不是所有)地区的一项一致发现是，教育水平较低的父母获得能够改善结果的专业干预措施的成功率较低。在一项为受教育程度较低的家庭提供服务的调查中，即使是低成本和公共资助的干预措施，也要到确诊一年后才向儿童提供。
1、父母介入的早期干预措施
几项精心设计的随机对照试验表明，低强度干预措施可以指导父母如何与患有自闭症的幼儿互动，这可能对儿童的社会行为和沟通产生直接影响。这些治疗方法强调教育父母和护理人员建立联合参与，并创造机会共同关注孩子和做一些平衡游戏，让孩子逐渐变得更积极主动。这些治疗在某种程度上也可以帮助减轻家庭的痛苦，让他们有积极的事情去关注。这些治疗方法往往对家庭不具侵入性，成本相对较低，适用于诊所或家庭，也适用于团体或个人，甚至对那些最终可能不会发展为ASD的非常年幼的高危儿童的家庭也有帮助。
2、自然主义行为发展干预
北美历史上最受关注的治疗方法是早期强化行为干预。最常见的治疗形式是应用行为分析(ABA)，但这种方法有很多版本。2015年的一篇综述总结了这些方法的研究，并引入了“自然发育性行为干预(NDBI)”一词，其中包括关键反应治疗(PRT)、早期启动丹佛模型(ESDM)、联合注意符号游戏和参与调节(JASPER)、以及早期社会互动(ESI)。这些治疗方法彼此不同，但有相似之处，它们更接近典型的发育序列；他们强调孩子的玩耍、社会互动和交际启蒙，以及自然后果。
这些治疗通常由一名成人教师或治疗师与孩子一对一地进行，使用学习原则来教授孩子发展技能，如语言、模仿或认知任务。治疗通常是每星期15-20小时或更长时间。治疗研究的荟萃分析显示，经过2年的治疗后，患者的适应能力、智商和语言能力的影响程度分别为d=0.69、d=0.76和d=0.50。当NDBI方法与其他同等强度的发展方法直接比较时，没有发现差异。
另一种常用的治疗方法是TEACCH(自闭症和沟通障碍儿童和成人的治疗和教育)。它是一种利用时间和物理环境来提高独立性，沟通和可预测性的方法，通常是在课堂环境中。
总的来说，父母介导的干预主要影响社交互动；基于NDBI或ABA的一对一(成人和儿童)强化干预已被证明会影响语言发展、认知和适应能力。以社交为导向的家长干预和治疗师或教师的一对一直接治疗对儿童的益处可能各不相同，然而，目前还没有研究来指导这些决定。
3、其他干预措施
许多其他干预措施也可用于ASD儿童，有些是通过学校或卫生系统常规干预，有些则由家长寻求干预。虽然言语治疗中的特定技术有普遍的经验支持，但很难证明言语治疗和职业治疗是有效的，部分原因是它们代表了许多不同的治疗方法。一般而言，语言治疗的技术已经被证明可以增加口语单字习得和改善简单的句子结构，但是到目前为止还没有显示出对复杂语言的影响。
在北美，以感觉为导向的治疗是早期干预和以学校为基础的治疗的重要组成部分，但在其他国家就不那么重要了。与常规护理相比，职业治疗师提供的感觉统合方法在短期内改善了幼儿的感觉和运动技能(教师和家长评分和感觉评估d=0.12 to d=1.2)。听觉整合治疗并没有产生一致的积极结果，音乐治疗的结果总体上是积极的。在两项小规模研究中，一般环境刺激提高了认知能力。除了按摩(自我调节和感觉反应d=0.6 to d=0.7)，各种与感觉相关的成分(如加重毯子、秋千或刷牙)没有显示出一致的积极作用。
4、学龄儿童，青少年和成人的行为和社会治疗
对于学龄儿童和青少年来说，最常见的行为干预是社交技能组。许多高度手工制作的计划，已被证明可以改善社会行为（自我报告的社交技能d=0.98;任务d=0.58）。其他各种手工项目强调不同的组成部分，如执行功能，心智理论和更全面的方法，如SCERTS（社会沟通/情绪调节/交易支持），但都缺乏较强的经验支持。社会故事（一种策略，看护者在卡通片中描述一个预期的或经历过的事件，然后孩子和成人讨论它）也被证明可以减少破坏性行为。
5、药物治疗
ASD的循证药理学目前仅限于治疗同时发生的行为或诊断，而不是ASD本身。在随机对照试验中，利培酮和阿立哌唑改善了ASD儿童和青少年的烦躁或躁动症状。总的来说，使用这两种药物，大多数（但不是全部）儿童的易怒和躁动都有所改善，其中包括攻击性，自我伤害和其他破坏性行为。这两种药物也会引起不良事件，包括镇静和体重增加，增加后期健康问题的风险。二甲双胍有助于改善ASD中这些药物的体重增加问题。
一些通常用于治疗ADHD的药物，包括哌醋甲酯，托莫西汀和胍法辛，也显示能有效治疗ASD儿童的ADHD症状。与一般ADHD人群相比，这些药物对ASD患者产生的益处更少，产生的不良事件也更多。现有研究表明，这三种药物应限于同时患有ADHD的ASD患儿。
患有ASD和同时发生癫痫或其他神经系统疾病的儿童，应根据没有ASD儿童的证据进行治疗。同样用一般儿科人群的证据来治疗与ASD同时发生的精神疾病是合理的，如焦虑和情绪障碍。迄今为止，尽管癫痫，焦虑症和ASD频繁共同发生，但没有随机对照试验评估这些共病的药物是否在ASD患者中表现出相似的反应率或不良事件。因此应谨慎使用，优先考虑低风险治疗，包括行为或社会心理干预。
未来的发展方向
现有的卫生系统、卫生保健、教育和其他服务之间的协调存在明显的持续需求。在美国，面对可能的早期诊断的家庭，医生对他们的咨询和支持，也是有争议的，因为这些通常不是儿科医生的收费服务范围。迄今为止，科学的重点主要是发展更精确的识别工具；然而，利用社区资源发展和促进更容易获得的治疗方案的使用，使儿童和成人能够参与，这可能更有意义。
在基础科学研究中，已经有很多新的内容；然而，它们的临床意义仍然很少，部分原因是遗传学和影像学研究的结果表明，ASD通常不是由特定基因或高度局部病变引起的，而可能是由于非常明显的遗传风险和早期神经通路中断造成的。
尽管ASD背后的连续特征的概念吸引了许多科学家，但我们也应该认识到，这些特征，如智力、语言水平、活动水平、焦虑、动机和攻击性，都以复杂的方式相互作用，因此简单的模型并不代表实际的发展。在全球健康方面，关注自闭症儿童和成人及其家庭，而不是关注如何填补现有系统的空白，可能有助于确定适当的优先事项。
总之，与50年前相比，今天许多自闭症儿童和成人的生活得到了改善，更多的ASD患者能够说话、阅读、开车、从学校毕业并在社区生活。我们希望研究能将注意力转向那些仍然有很大困难的个体，并为更多的人提供更充分的包容和更大的独立性。通过与家庭、学校和社区提供者合作，临床医生可以通过提供准确和现实的信息、支持和希望来改变ASD儿童和成人的生活。
Lord，C., Elsabbagh,M.,et al (2018). Autismspectrum disorder. The Lancet, 392(10146),508-520.DOI:10.1016/s0140-6736(18)31129-2.
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