北京安定医院贺静：精神科治疗药物监测的实施与质量控制
2019年国家级继续医学教育项目——第二期精神药物治疗药物监测及合理用药培训，于2019年5月16日-5月19日在北京举行。本次会议由首都医科大学附属北京安定医院，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会主办，北京卫新医药技术发展中心承办。
在5月17日下午的培训中，来自北京安定医院临床检验科的贺静药师做了《精神科治疗药物监测的实施与质量控制》的主题讲座。报告主要从治疗药物监测（TDM）的实施过程和质量控制两方面展开。
贺静老师首先介绍了一下北京安定医院TDM的概况。目前北京安定医院监测药品种类有33种，包括抗精神病药13种，抗抑郁药14种，情感稳定剂4种，抗痴呆药2种。医院月均检测样本量13000多例；建设了北京市TDM中心，5月开始收外院样本；实验室有3台液质联用仪，5台液相色谱仪，2台原子吸收仪。具体工作由两个部门协作完成：检验科主要负责样本检测和质量控制，发布检测报告；药事部主要负责结果解释，发布药学报告。
TDM实施过程
根据2017版治疗药物监测共识指南的标准，TDM实施过程如下：
实施TDM，可以解决一些问题，包括常规监测：首先对药物进行剂量滴定，滴定到合适的浓度维持；然后维持治疗下定期监测，门诊一般3-6个月监测一次。TDM还需要解决一些特殊问题，如：
–服用过量药物，疑似中毒；
–常规剂量下出现明显的不良反应，疑似中毒；
–依从性问题；
–不明药物筛查（江湖郎中开的药），定性为主；
–患者或家属不能阐述所服药物，医生需要知道服药情况，定性为主。
采血时间
在实施过程中，首先要确定采血时间，因为血药浓度在人体内是动态变化的，如果采血时间不固定，那么就无法对结果进行正确解读。对大多数药物来说，可以在稳态谷浓度时进行采血。而半衰期短的药物，选择峰浓度时间。长效制剂可以再下一次注射前采血。疑似中毒情况，可随时采血，但需提供用药时间表。因多种药物半衰期不同，给药间隔不同，在实际工作时，如果按理想状态采集谷浓度，不容易实现。所以采血时间统一定为清晨服药前采血。
预期谷浓度可以采用下面的公式推算出来：
Cmin= Ct x e-ke ∙ (tmin-t)
其中Ct是时间为t时的药物浓度，tmin是Cmin的时间，ke是消除速率常数（ke = ln2/t1/2）
样本采集容器
采集容器为血浆或血清，药物的血浆浓度与血清浓度差别不大。对采血管的要求是采血管内添加剂不能对待测物质产生干扰。采血量应至少够2次分析所需血量。对于特殊样本，如溶血、乳糜血要特别考察是否会对结果产生影响。TDM对是否空腹没有特殊要求，因为患者还要同时做其他检测，所以一般建议空腹。
样本存储
主要是确认样本的稳定性。方法学确证的稳定性实验中要对样本的存储条件进行论证，尤其是稳定性欠佳的药物，如安非他酮、氯丙嗪、奥氮平等。样本存储条件需考虑影响药物稳定性的一系列因素如温度、光照等。极易氧化的药物可能需要加入抗氧剂。
实验室测定
常用的TDM测定方法有：
高效液相色谱法（HPLC）
液相色谱串联质谱法（LC-MS/MS）
免疫分析法（化学发光、均相酶免、免疫比浊法等）
原子吸收、离子选择电极等（碳酸锂）
质量控制
概括来说，全流程质量控制包括以下内容：
科学的方法+完善的方法学确证+持续改进
室内质控------监测测试精密度
室间质评------监测测试准确度
实验室管理-----控制环境、人为等因素对结果的潜在影响。
在临床实践中，应遵循各种指南流程进行方法开发和验证，但即使在严格按照指南的前提下，还有一些问题需要着重关注。比如说，HPLC法就有难以克服的缺点：选择性或者叫特异性。TDM样本不同于其他样本，患者合并用药、所吃的食物种类繁多，很难在方法学确证阶段考察全面。在方法应用于临床后，个别患者会出现被分析的药物被其他物质干扰，如果不能识别出来，就可能会影响结果的准确性。HPLC法配备DAD检测器可以采集药物的光谱信息，通过仔细核对保留时间和光谱信息可以将潜在的干扰判断出来，不至于误导临床作出错误的决策。
LC-MS/MS法应用于生物样本分析最明显的缺点：基质效应。基质效应（Matrix effects，ME）是指在分析过程中，共洗脱物质会影响分析物的离子化现象。基质效应分为离子抑制和离子增强。离子抑制使分析物的质谱响应降低，而离子增强则使分析物的质谱响应增加。基质效应的来源有内源性物质，如蛋白质、磷脂、盐类，强极性化合物、表面活性剂等。外源性物质：色谱缓冲液、样本前处理过程中引入的塑化剂、采血管中的部分添加剂等。
那么，要克服基质效应，可采用以下策略：1、使用稳定同位素内标（最有效的方式）；2、优化前处理方法；3、优化色谱质谱条件。
室内质控
室内质量控制（internal quality control ， IQC）由实验室工作人员，采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度，旨在监控本实验室常规工作的精密度，提高本实验室常规工作中批内、批间样本检测的一致性，以确定实验结果是否可靠，可否发出报告的一项工作。
开展室内质控工作，首先要选择合适的质控品：
质控品基质。要符合以下条件：在一定期限、一定储存条件下稳定；与待测样本基质最大限度地接近；不干扰待测样本待测项目的检测；易于获得。
质控品浓度水平。可参考《生物样本分析指导原则》，选择低中高三水平质控。
示例：阿立哌唑（APZ）、脱氢阿立哌唑(HAPZ)
参考治疗浓度范围：APZ+HAPZ 150-500ng/mL
实验室警戒浓度：1000ng/mL
代谢物与原药比值：CHAPZ:CAPZ=0.3-0.5----《AGNP2017》
定标曲线范围：APZ：25-1600ng/mL（至少6个点） HAPZ:12.5-800ng/mL
质控：低值：APZ:80ng/mL HAPZ:40ng/mL
中值： APZ:250ng/mL HAPZ:125ng/mL
高值： APZ:1200ng/mL HAPZ:600ng/mL
质控数量。应以最少的质控数量，满足质量控制的需求；按照《生物样本分析指导原则》，每个分析批至少6个；临床检验一般2-3个。
分析批中位置。随行质控（与分析批一同前处理，操作完全一致）；全部待测样本需包含在质控的测定范围之内，如：LQ-1-2……MQ……….49-50-HQ。注意：序列因各种原因中断后，重新开始序列第一个和最后一个样本需是质控样本。
混合质控品。混合质控品可降低质控品前处理负担，质控品内各物质应不相互干扰、不影响稳定性。
质控的接受标准
相比临床检验专业，无论从测定技术还是质量控制方面，TDM都不够成熟。对于室内质控的开展方式，药学工作者要向检验工作者学习。质控图和Westguard多规则质控法是临床检验专业使用最广泛的质控方式。
质控图的三个基本参数是：均值、标准差（SD）、变异系数（CV）
在临床检验专业中，对于各个项目的允许最大不精密度（CV）是有行业标准的，而对于TDM的项目，多数还没有行业标准或国家标准。相关标准中对TDM项目的SD或CV的规定：
美国临床实验室改进修正案（ CLIA”88 ）
–卡马西平、庆大霉素、苯妥英、扑痫酮、普鲁卡因胺（及代谢物）、奎尼丁、茶碱、妥布霉素、丙戊酸：25%
–地高辛：20%或0.2μg/L；锂：20%或0.3mol/L；乙琥胺、苯巴比妥：20%
《临床检验定量测定项目的室内质量控制监测项目允许不精密度要求》--《临床检验质量指标》
–卡马西平、苯妥英、茶碱、丙戊酸、环孢素、他克莫司、西罗莫司：1/3室间质量评价标准（25）：8.33%
–地高辛： 1/3室间质量评价标准（20）：6.67%
广大TDM工作者应加强相关研究，国家也应逐步出台标准，对TDM室内质量控制的允许不精密度作出规定，最大限度地保证TDM测试结果的准确性。
室内质控失控原因分析、失控处理路线图：
示例：
1、触发规则：1-3S,2-2S。
2、查找原因：AMT进样量为1mL，样本处理完后，转移量不够，导致进样
量不足。
3、解决措施：判断为真失控，拒绝分析批，重新提取后进行测定。
4、复测样本质控在控。
5、接受分析批，正常发出报告。
室间质量评价
室间质量评价，又称能力验证（Proficiency test，PT）或外部质量评价（External qualityassessment，EQA）。是多家实验室分析同一样本，由外部独立机构收集和反馈实验室测定结果，以此来评价实验室对某类或某些检验项目的检测能力，反映实验室测试的准确性。
实验室内部量值溯源体系：
标准品的选择。按照CRM体系，标准品可分为：
•有证标准物质（Certified reference material，CRM）
•标准物质（Reference material，RM）
•化学对照品（纯物质）
应优先选择有证标准物质，如果条件不具备，也可选择标准物质。一般不推荐使用化学对照品进行标准曲线的配制。
标准曲线的配制及验证。配制：一般采用逐级稀释的方法，先配制储备液（Stock solution）、工作液（Working solution），外加（SPIKE）的体积一般小于5%,减少外加溶剂对于血清基质的影响。验证：新开项目用室间质评样本验证，日常配制用室间质评样本、旧批号的室内质控样本、旧批号的标准曲线样本。
室间质评机构有卫生部临检中心、英国LGC公司、美国CAP等。
实验室管理
实验室管理主要负责室内控制达不到的环节，比如样本采集、样本传输、人为错误等，需要我们制定一定的体系、规程，建立全面的实验室管理体系，最终目标是获得实验室认可（ISO15189）。作为实验室的管理者，我们应该最大限度地优化LIS及HIS系统，在信息系统的帮助下尽量降低人为差错率。还需要完善的报告审核制度，比如测试信息的审核（进样位置、进样情况），标准曲线、质控状态的审核，色谱图、光谱图等的审核，内标一致性、内标响应的审核，与用药剂量、剂量改变一致性的审核(DRC)，原药代谢物比值（MPR）等。
专家简介
贺静，分析化学硕士，主管药师。2011年毕业于华东理工大学，现为首都医科大学附属北京安定医院临检中心药理组组长。主要从事精神科TDM液相色谱检测技术的开发及实验室管理相关工作。自2011年工作以来，与科主任一起自主创新研究开发了基于二维液相色谱的血药浓度检测技术，目前已成功将其中十多种药物浓度测定方法应用于临床。具有丰富的方法开发经验，善于解决实验室运行过程中的各种难题。同时，在实验室管理方面也有一定的经验。
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