北京安定医院果伟：提高临床药学技能，服务国家绩效考核
2019年国家级继续医学教育项目——第二期精神药物治疗药物监测及合理用药培训，于2019年5月16日-5月19日在北京举行。本次会议由首都医科大学附属北京安定医院，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会主办，北京卫新医药技术发展中心承办。
在5月18日上午的培训中，来自首都医科大学附属北京安定医院的果伟副主任做了《提高临床药学技能，服务国家绩效考核》的主题报告。一开场，果主任首先进行了一个小调查，询问在场人员有多少是药师？因为这个课题的内容听起来好像跟药师没有什么关系，在医院中大都有主任管控，但实际上却并非如此。果主任的报告内容主要分为国家绩效、工作方式、绩效详解、其他技能四部分。
什么是国家绩效？
1月份国家发了一个三级公立医院绩效考核工作的意见，这个意见是国务院办公厅发布的，这是什么概念呢？这就是说，这是一个国家层面的内容，已经不仅仅是行业内部的事情了。那么，这个绩效考核有哪些方面呢？药学在其中起到了多大的作用呢？比如说，绩效指标有55项，药学占10项。其中26项是国家监测指标，这其中药学指标又占3项。这个占比是非常高的。
这10个药学指标包括了人员组成、药品的合理使用等内容，这些指标涵盖的维度就是我们医院药学人员着重关注的内容。红色三角标示的指标是属于国家监测的。公立医院绩效考核就是把这55项指标来把各类医院进行排名，以达到去规模化、分级诊疗，做出自己特色的目的。
北京市医院管理局在贯彻卫生部的对于药学学科发展的意见中，要求每个三级公立市属医院都要成立药事（学）部。这里有必要提一下药事部与药剂科的区别。药剂科是最传统的概念，就是专门负责药品保障的，包括药库、采购、药品验收、药房等角色，起到药品供应和保障作用，它是一个业务科室。而药事部是一个职能科室，你可以理解成门诊部、护理部，它是一个行政部门，负责全院药品合理使用、安全使用及药学相关管理工作。药事部门的能力建设是特别重要的，它需要一定的技术含量。
国家监测指标包括抗菌药使用强度、门诊次均药费增长幅度、住院例均药费增长幅度。而一般指标有处方点评率、基本药物使用、带量采购任务完成情况、百床位药师数、辅助用药。这里可以说一下北京市市属医院的情况，综合医院的指标是百床位药师10人，综合医院得努努力才能达标。专科医院，特别是精神科医院设置的指标是百床位5人。大家可以参考一下，看看自己的医院是否达标？各个专科医院都有自己的特点，这个值也并非越高越好。
药学绩效考核什么？
药学绩效考核包括两部分，合理用药和费用控制。合理用药的重点是抗菌药物的合理使用，还有处方点评。费用控制方面，是环环相扣的，药物使用合理了，把握患者最需要的药物使用，费用就合理了。一些不需要的辅助用药、合并用药等都是要管控的范围。
抗菌药物合理使用
中国是全世界国家中被点名的滥用抗生素的国家，但凡有些感冒、发烧，上来就用抗菌药。一般来说，临床中抗菌药物的使用都缺乏相关培训，都是靠说明书，靠自己的感觉，靠上级医师的教来使用。抗感染药师的职责是帮助医生合理使用抗菌药，如何经济有效的使用抗菌药，目的就是减少耐药，提高药师在治疗过程中的主动性角色。
精神科有特殊性，抗菌药物管理指导原则里只允许有十个通用名。理论上来说，精神病人使用抗菌药的强度应该是比较低的。一般重症我们会转移到外院治疗，我们日常遇到的一般是头疼脑热、泌尿系感染、胃肠道感染等轻症，这些轻症该如何合理使用抗菌药呢？是不是必须使用抗菌药呢？药师应该在其中起到引导作用，我们可以建议医生什么情况下应该如何使用抗菌药，什么情况下要使用替代药物，如流感使用中成药等。
处方点评
对于像抗菌药及其他一些治疗窗窄的药物，药师要起到审核的作用。美国、英国等发达国家实行的是药师审方，而不叫处方点评。处方点评是我们的特色，根据各地区医院的情况制定了各种各样的规范，其目的是规范处方行为，控制药品费用。在实际执行中，技术难度较高，需要逐步规范，建立有效的信息系统，如处方前置审核系统，让患者在拿药之前就有一个合格的处方，避免来回修改，可以说是让信息多跑路，让患者少跑路。
处方点评的标准可以依据说明书，里面的用法用量、特殊人群用药等。说明书中有很多注意事项是医生没有注意到的，药师要起到积极引导作用。第二个标准是诊疗指南，第三，点评标准要科学、有度，不能伤及无辜。可以通过处方点评月报、问题处方公示、纳入绩效考核等方式进行管理。
基本药物
基本药物是“满足大多数人基本医疗卫生保健需要的药物”，是国家药物政策的核心。WHO也有一个基本药物说明，根本目标即公平可及、安全有效、合理使用。全球已经推行基本药物的国家156个，112个国家制定了本国基本药物目录，主要是低收入国家和中等收入国家，发达国家基本不存在基本药物这一说法。我国都是贯彻WHO的药物规范，并在此基础上制定我们自己的基本药物目录。
比较之前的基本药物目录，2018版国家基本药物的功能定位有了一定的变化，主要是突出基本、防治必需；保障供应、优先使用；保证质量、降低负担。三级医院考核里有三个指标就是基药的：门诊基药使用率、住院基药使用率、基药采购率。即使是三级医院，也要优先使用基本药物。国家目前就是靠基药的推广使用来降低医药费用。
治疗精神障碍药物在2009版里有6种，而在2018版里变成了23种。这是所有各系统治疗药物中，除了肿瘤药以外，增幅最高的。因为精神疾病患者是弱势群体，纳入基药之后，各级基层医疗保健机构可以有免费投药的政策，这些患者就可以使用到这些药物，所以基药对精神科大幅度的扩升是为了保障精神疾病患者的药物使用。
那么，基药占比是不是越高越好呢？显然不是，每个指标都有一个适宜的范围，绝不是越高越好。
带量采购
带量采购是一种国家谈判，既有质量保证又有价格降低，是利国利民的好事，能够改善目前大量使用原研药增加医保负担的可能性。要对我们的仿制药有信心，国产药厂也是经过了十年二十年技术的提升，追上了原研药的质量。
带量采购不是中国独有的，它是中国学习发达国家的一些经验。以量换价，就像团购，比如自己买电视，一台2800元，如果是国家层面带大家一起团购，估计1800元就能拿下。当然这里面的价格就是个比方，并不代表实际成本和价格。这样，仿制药中用于推广、营销的费用大大降低，只管保质保量生产药品就可以了。所以说把不合理的费用压缩，药价就降低了，这也是国家带量采购的初衷。
辅助用药
辅助用药管理不好，会给患者带来严重的负担。去年10月份国家发出了辅助用药的目录征集文件，到现在目录还没有出来，应该面临一定的阻力。但有些地方已经推出了自己的辅助用药目录，比如石家庄、保定等。其目的就是扼制低效用药，控制药品费用。辅助药物能不能用，我们药师应该给医生一定的引导，有哪些可替代药物。还要注意循证依据，多借鉴其他医院的经验。
药学绩效临床药师做什么？
加强药事管理队伍建设，药事会即药物管理与药物治疗学委员会，要起到药物管理的职责。要把握有利于患者的原则，科学量化，有的放矢，有据可依。
如何把这些职责落实到实处呢？就要实行PDCA方案，即分解绩效制定方案（Plan）、全院宣讲从政策到细节（Do）、绩效考核个别约谈（Check）、持续改进（Act）。
以北京安定医院药占比的管理为例，大家可以参考一下PDCA是如何操作的。为什么要用药占比呢，因为这个指标现在已经去除了，所以大家只需要参考是具体怎么做的就可以了。
那么，临床药师要做什么呢？可从以下几方面展开：
理解考核指标的意图；
病区讲课，向临床医生提供合理降低药占比的建议；
每月月中、月底根据病区药占比完成情况提出建议；
确保病区不因药占比考核指标失分，提高临床药师存在感。
临床药学靠技术吃饭!
作为临床药师，我们的技术手段有很多。比如群体动力学、药物基因组学，治疗药物监测等，这些都是我们应该掌握的技术。还有很重要的药物治疗管理（MTM），它是一个方法，是患者访谈技术，并不是可以摸得着有公式的东西，是可以贯穿所有技术方法的方式。最终的目的是患者的个体化用药。
药物治疗管理解决的是药师与患者沟通的一个范式，是药师可以起到跟医生一样出诊的工作模式。其核心内容是药物相关问题分析路径、标准工作流程、以患者医疗及心理需求为核心、管理流程，注重结果。
专家简介
果伟，首都医科大学附属北京安定医院药事部副主任，副主任药师，研究方向为临床精神药理学，主要从事精神药物治疗药物监测及其研究工作。主持首特基金重点项目1项，首都医学科研发展基金1项，北京市属医院科研培育计划1项，北京市卫生局青年基金1项，参与国家自然科学基金1项，北京市自然科学基金1项，首特项目4项。已发表文章30篇，其中第一作者或通讯作者文章8篇，SCI收录 14篇。
现任中国药理学会治疗药物监测研究分会青年委员会常务委员；中国药理学会治疗药物监测研究分会神经精神学组秘书；中国医师协会精神科医师分会精准医疗专业委员会委员；北京药师协会药物治疗管理专业委员会常务委员；北京药理学会合理用药与健康促进分会委员；北京药理学会临床药理专业委员会青年委员；北京药理学会神经精神药理专业委员会青年委员；《Current opinion in psychiatry中文版》编委。
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