单相抑郁 VS. 双相抑郁「临床视角」
在门诊和住院病人以及儿童和青少年中，双相情感障碍常常被误诊为单相抑郁。对DSM-5及其前身DSM-IV的依赖是误诊问题的一部分，因为双相情感障碍的诊断标准未能捕捉到该疾病的许多“较轻”(不太明显的躁狂和轻躁狂)临床特征。例如，DSM-5对轻度躁狂发作(轻度双相症患者经历的轻度兴奋)的标准要求发作持续“至少连续4天”，并且“几乎每天大部分时间都存在”。而根据我们的经验，大多数轻度躁狂发作的时间较短，从半天到两天不等，平均约为1.5天。
DSM-5还要求轻度躁狂的严重性标准，而明确的轻度躁狂发作患者往往不符合这些标准。例如，他们可能无法体验到思维奔逸，或参与诸如“无节制的疯狂购物、轻率的性行为或愚蠢的商业投资”之类的活动。这些患者通常把这些轻微的兴奋描述为感觉正常，并且报告一种更快乐的心情，更多的笑容和笑声，精力更充沛，睡意更少，更健谈，社交更活跃，完成未完成任务和项目的动力更强。这些软相(亚阈值)轻躁发作是真实的，如果临床医生没有发现它们，可能导致误诊和不适当的治疗。
抑郁症患者往往无法报告这些短暂的阈下轻躁发作，或认为它们与诊断和治疗无关。而探究性问题常常会对此有所帮助。例如，应该问一个抑郁症患：“你上个月有过开心的一天吗?”以及“那天你在哪里，做了什么?”“引起短暂情绪改善的历史是区分单相抑郁症和双相抑郁症的关键。筛选工具，如情绪障碍问卷和双相情感障碍频谱诊断量表，可能有助于区分单相和双相抑郁症。本文中，我们提出了我们对这一重要区别的看法。
区分这两种类型的抑郁症
虽然很难区分单相和双相抑郁症，尤其是在没有明显的躁狂或轻躁发作史的情况下，我们发现以下标准有助于作出诊断决定。
发病年龄。双相情感障碍通常发病更早。儿童和青少年双相情感障碍的典型表现是抑郁或激动的混合状态，具有躁狂和抑郁的特征，通常伴有快速的情绪循环。单相抑郁症通常发生在较晚的年龄，患者在儿童期或青少年时期没有明显的抑郁发作或情绪波动史。对于有抑郁症主诉的病人，一定要问的一个重要问题是，“你第一次经历抑郁症发作时多大?”
性别差异。具有更微妙（更柔软）呈现的双相情感障碍，例如亚阈值高，在女性中比男性更常发生。然而，男性双相情感障碍的总体发病率可能略高于女性。单相抑郁症在男性和女性中发生的频率大致相同。
发病的速度。双相抑郁发作比单相抑郁发展得更快。双相情感障碍患者通常会在一夜之间从正常状态转变为非常抑郁的状态，而在我们的临床经验中，单相情感障碍的进展要慢得多，通常需要几个月的时间。
自残自伤。患有双相情感障碍的青少年和年轻人经常进行自我伤害行为，通常用刀、剃刀甚至锋利的指甲切割。虽然这些患者也可能有自杀念头，并试图自杀，但他们通常认为切割是一种从紧张和痛苦中获得解脱的方法。这些行为通常与人格障碍的诊断有关；然而，在我们看来，它们是双相情感障碍的特征。
多动症。双相情感障碍常与注意缺陷多动障碍(ADHD)同时发生。成人双相情感障碍患者往往有ADHD症状，这可能使他们的治疗复杂化，甚至在他们的情绪障碍得到稳定之后，也会导致功能障碍。
物质使用障碍。过度使用酒精和药物在各种精神疾病患者中很常见，但双相情感障碍患者同时出现药物使用障碍的比例异常高——40%至50%。
食欲和体重差异。单相抑郁症患者通常会出现食欲下降和体重减轻的情况，而在我们的临床经验中，双相抑郁症患者往往会暴饮暴食，渴望摄入碳水化合物，体重增加。
睡眠问题。双相抑郁症患者对睡眠的需求增加(与他们在躁狂时所经历的相反)，无论他们睡了多长时间，白天还是昏昏欲睡，并且早上起床困难。单相抑郁症患者也有睡眠障碍：他们可能容易入睡，睡几个小时，然后醒来，但无法再次入睡。然而，这些病人通常不会抱怨白天嗜睡。
情绪的日间变化。单相抑郁症患者经常报告说，他们的抑郁症状以昼夜节律的方式波动。例如，他们可能报告说他们的抑郁在早上更严重，但在晚上会有所改善。这种昼夜节律的规律性变化在双相抑郁症患者中通常不明显，他们的情绪可能会出现不可预测的变化或对压力因素作出反应。然而，一些双相情感障碍患者表现出超快的情绪循环，这可能与单相抑郁症患者的昼夜情绪变化相混淆。
复发倾向。尽管单相和双相抑郁发作都会复发，但早期生活中多次复发发作的模式是双相情感障碍的特征。
行为史。双相抑郁症患者比单相抑郁症患者更有可能有多段婚姻、多段恋爱关系、滥交事件、法律问题或财务挥霍的历史。
对抗抑郁药的反应。双相抑郁症患者对抗抑郁症单药治疗表现出非典型反应，如抑郁症状恶化，情绪初步改善，随后效果丧失，对抗抑郁药过早反应（如开始服用抗抑郁药后1至2天情绪改善），抑郁症状（情绪循环）的波动。我们认为，多次失败的抗抑郁药物试验，是双相情感障碍误诊为单相抑郁的有力证据。
遗传学。双相情感障碍是最容易遗传的疾病之一。家族史很重要，但受影响的亲属可能被误诊为单极抑郁症或精神分裂症，或者据说经历过“神经衰弱”。
迈向更好的诊断
1980年，随着《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-III)的出版以及随后的修订和更新，基于标准的精神病学体系的出现，构成了精神病学诊断的重大进展。随着我们对精神症状和综合征的病理生理学、遗传学和表观遗传学的了解越来越多，未来的诊断系统将改善尚未解决的有效性问题。
在很大程度上，DSM-5比之前的诊断迭代更先进，但我们认为，就双相情感障碍的诊断而言，DSM-5有2个问题。主诉抑郁症的患者通常被诊断为“重度抑郁症，排除双相情感障碍”。我们认为，这个公式应该被推翻。根据我们的临床经验，我们认为大多数就诊的抑郁症患者是双相抑郁症，而不是单相抑郁。我们的经验和观察结果来自治疗超过25年的数千名患者，我们希望这可能对临床医生有帮助，为更多的情绪障碍患者带来缓解。
Gary E. Miller, Richard L. Noel. Unipolar vs bipolardepression:A careful assessment of select criteria can help make the distinction.Current Psychiatry, June 2019
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