首发和多发精神分裂症患者药物治疗的选择、剂量和持续时间的临床指南「临床必备 」
精神分裂症是世界上最致残的精神疾病之一，因为它通常在成年早期发病，并持续影响一个人的生活进程。这种疾病给受影响的个人、他们的照护者以及更广泛的社会造成了巨大的经济、健康和社会负担，因此在2013年被列为全球25大残疾原因之一。除了与精神分裂症相关的多方面损伤之外，它还与不同的合并症以及死亡率的增加相关。近年来，人们越来越重视对精神分裂症患者进行及时有效的治疗，以减少未经治疗的精神病(DUP)的持续时间，并促进更好的长期结果。
临床指南提供了基于证据的建议，以规范精神障碍的药物治疗。但是，这些指南的证据质量、原产国和出版日期各不相同，这导致了建议之间的差异。本系统综述的目的是研究首次发作和多次发作的精神分裂症患者在抗精神病治疗的选择、剂量和持续时间方面的临床建议之间的共识和差异。
通过Cochrane图书馆、Embase、Medline、PsycINFO、PubMed、Scopus、Web of Sciences和相关参考书目的文献搜索，发现了24条符合纳入标准的指南。指南主要就抗精神病药物的最佳剂量范围提出了一致的建议，而关于治疗的选择和持续时间的指导仍然存在一些争议。目前指南的趋势强调，根本没有“一刀切”的方法来管理精神分裂症患者。需要进一步的研究，不仅要解决指南之间的差异，还需要证明理论和实践之间的差距。
首发和多次发作患者治疗反应的差异
之前的研究表明，与多次发作患者相比，首发患者更有可能对治疗产生反应，需要更低剂量的抗精神病药物即可达到缓解。这种治疗反应的差异可以通过整个疾病过程中大脑结构的持续变化来解释。根据精神分裂症的神经退行性模型，病程越长，出现阴性症状的频率越高，还有更严重的神经心理损伤。研究表明，在精神分裂症的整个过程中，脑部物质逐渐萎缩，这可能是首发和多发患者治疗反应差异的基础。因此，两组患者的治疗建议可能因治疗反应的不同而有所不同。
精神分裂症首发患者急性期的治疗建议
选择
关于急性期首发患者抗精神病药物的选择，19项指南就如何做出决定提供了建议，其中有8项建议使用SGAs作为一线治疗。然而，氯氮平不推荐用于首发精神分裂症，或仅被推荐用于管理攻击、暴力或治疗抵抗。两项指南建议使用FGAs作为二线治疗。Hasan等人的一项指导原则认为，FGAs和SGAs对首发精神分裂症急性期的治疗效果是一样的，因为在一般情况下，这两类抗精神病药物在疗效方面没有发现任何差异。他们还指出，这两个类别都与不同但同样重要的副作用有关，这使得很难确定其中一个的优势。
三项指导方针建议根据实用标准做出决定，而没有明确建议选择抗精神病药物。这些标准包括患者对既往治疗的反应(如果有的话)、药物的副作用、合并症、依从性以及患者自己的偏好——所有这些都有助于长期治疗的成功。最近的指南也避免提出明确的建议，但强调选择应由患者和临床医生共同决定，同时在必要时考虑护理人员的意见。
此外，最近的指南还重新修订了在药物治疗之上使用心理社会干预，以提高社会功能、生活质量和复发风险的有益效果。除了上述的攻击性、暴力和治疗抵抗外，还有两项指导方针支持在紧急情况下使用肌内注射奥氮平。
剂量
关于剂量的建议在15项指南中有所不同，为了便于比较，尽可能使用氯丙嗪（CPZ）等效剂量。三项指南建议每日服用300-1000毫克CPZ，其中两项规定该范围适用于FGAs ，另外三项指南提出了一个更严格的范围300-500毫克CPZ。一篇论文推荐每日75-300mg CPZ(Working Group of the Clinical Practice Guideline forSchizophrenia and Incipient Psychotic Disorder, 2009)，低于上述指南中建议的剂量。一些指南支持使用没有严重的副作用的“最低有效剂量”，或“许可剂量范围的最低量”，而未提供特定的毫克范围。（参考资料：收藏：抗精神病药物的等效剂量表）
持续时间
本综述中包含的24项指南中有13项对急性期药物治疗的持续时间提出了建议。其中五项指南建议，在考虑换用另一种抗精神病药物之前，进行4-6周的药物试验是最适合的。一条指南建议至少需要6周的试验。然而，三项指南建议4周的试验就足够了，两项指南提出至少2周足够。另一项指南指出，如果患者对治疗有反应，则应持续一年，之后应评估症状缓解情况，以确定是否适宜停药。为了解决部分响应的情况，Marder等建议12周的试验，而Kane等人建议试验持续4-10周。
精神分裂症首发患者维持期的治疗建议
选择
关于对首发患者维持治疗选择，六项指南提出了建议。其中三个表明LAI是最合适的，其有益的效果主要在于确治疗保依从性。其他三个指南支持使用SGAs，这并不一定与使用LAI的建议相矛盾。此外，SIGN指出，应该特别考虑氨磺必利、奥氮平或利培酮，CPZ或其他低效FGAs也可以作为替代品。
剂量
使用不同的测量单位报告了建议的维持剂量；因此，对所有指南进行比较是不切实际的。在包括最佳剂量范围建议的六项指南中，有一项指南建议FGAs的剂量低于急性期使用的剂量。另一项研究建议使用FGAs的EPS阈值附近且低于EPS阈值的剂量。同样，Verma等人建议应使用尽可能低的有效剂量。Hasan等人也推荐较低剂量，但与多次复发患者相比，只要有效即可。然而，Leucht等人认为，只要没有不可忍受的副作用，应使用与急性期相同的剂量用于维持治疗。
几个指南使用CPZ作为等效物指定了剂量范围。两项指南建议每天服用300-600毫克CPZ。Falkai等人建议每天200-500毫克CPZ，SIGN建议更小范围的300-400毫克CPZ。
持续时间
对于首发精神分裂症患者的维持治疗时间，目前尚未达成共识。11项指南建议对首发患者进行类似但不同的维持治疗时间。两项指南强调维持治疗应持续至少1年，另外两项指南建议维持时间为1-2年。Addington等人和Falkai等人建议延长至少2年的维持治疗时间。一项指南建议至少18个月，而另两项近期指南建议，如果药物在一至两年内停用，应告知患者复发的风险。
精神分裂症多发患者急性期的治疗建议
选择
24项指南中有15项提到，对于经历急性期的多发患者，明确推荐使用抗精神病药物。Hasan等人假设所有可用的FGAs和SGAs都对这一特定群体有效。另外两个指南也建议使用抗精神病药物，但氯氮平除外。然而，15项指南中有6项建议使用SGAs，尤其是坚持使用之前的药物后仍然复发的情况。Kane等明确指出，对于这类患者，利培酮应作为一线治疗，氯氮平和LAI作为二线治疗；如果药物依从性存在或可能存在问题，可以使用LAI作为一线治疗。一项指南指出，如果复发与不依从性有关，则推荐使用LAI，但没有对首选的抗精神病药物类别作出说明。
最近的指南建议根据实用标准选择药物，类似于对首发治疗的建议。Barnes等人认为首发药物的选择应基于：(1)副作用，(2)患者偏好，(3)患者产生副作用的风险因素，(4)病史。对于急性期多发患者，Barnes 等人提出了患者使用既往抗精神病药物的建议。Abidi等人也建议根据类似的标准做出决定。正如Abidi发布的指南一样（侧重于治疗儿童和青少年的精神疾病），他们建议：(1)药物的选择应由年轻患者，他/她的护理人员和临床医生共同完成，(2)以适合孩子年龄的方式解释治疗的益处和副作用，(3)药物治疗的选择是基于对先前药物的反应。对于急性复发的治疗，Abidi等人还建议将心理干预与药物联合使用，这与NICE和Baandrup等人对首发患者急性治疗的建议相似。澳大利亚皇家和新西兰精神病学家协会也注意到在药物之上尽可能使用心理社会干预，以促进患者的依从性。
剂量
24项指南中只有两项对精神分裂症的急性复发提供了推荐的每日剂量。这两项指南都提出了每天300-1000毫克CPZ的范围，这与一些人提出的治疗急性期首发患者的建议相类似。
持续时间
24项指南中有5项针对急性复发期间持续时间的建议。其中一项指南认为，使用抗精神病药物持续4周就足以测试治疗效果、反应和副作用。SIGN和Remington等人的指南都建议，适当的试验长度应至少为4周。Addington等人也同样提出，4-8周的试验是最合适的。
精神分裂症多发患者维持期的治疗建议
其中五项指南建议了抗精神病药物的选择或管理方法。有两个指南建议使用LAI，特别是对于口服药物有复发史的患者，或那些仅仅喜欢使用LAI的患者。Falkai等人对现有文献进行了广泛的回顾，发现证据支持SGAs在预防多发患者复发方面优于安慰剂和FGAs。另一项指南指出，考虑到FGAs迟发性运动障碍的高风险和SGAs体重增加的高风险，在急性期使用并证明有效的抗精神药物应继续在维持期使用。
剂量
关于多发精神分裂症维持剂量的建议已被列在五项指南中。一般建议每日服用300-600毫克CPZ等效剂量，而Kreyenbuhl 等人明确指出，这个剂量范围仅适用于FGAs，如果选择SGAs，则应使用与急性期相同的剂量。Remington等人还建议每日服用4-6毫克利培酮或其他等量药物。
持续时间
与对首发精神分裂症维持治疗的建议类似，对多发患者的治疗也存在一些差异。最近的指南建议至少持续2-5年，而其他指南建议，至少需要5年才能更好地预防复发。Falkai等人进一步建议，这类患者需要无限期的维持治疗，尤其是那些有自杀企图、表现出暴力和攻击性行为或频繁复发的患者。NICE建议，如果维持治疗在缓解期的前2年内停止，则应告知患者复发的风险，这与首次发作患者的建议相同。
在回顾已发表的指南时，对于首发患者和多发患者的维持治疗持续时间存在一些差异。关于抗精神病药物剂量的建议通常是一致的，因为它们是基于随机对照试验和许可的药物剂量范围。尽管临床医生可能受到这些指南的影响，但他们的决策也可能受到个人观点、经验、风险认知、文化背景等因素的影响。即使理论和临床实践之间存在不可避免的差距，指南也为决策提供了一个基于证据的支撑。
Christy L. M. Hui, Bertha S. T. Lam, et al(2019): A systematic review of clinical guidelines on choice, dose, andduration of antipsychotics treatment in first- and multi-episode schizophrenia,International Review of Psychiatry, DOI: 10.1080/09540261.2019.1613965
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