治疗焦虑和糖尿病共病患者「研究汇总 」

根据国际糖尿病联合会的估计，全世界有4.51亿人患有糖尿病，预计到2045年患病率将增加到6.93亿。2017年，全球有500万人死于糖尿病，全球糖尿病医疗支出达8500亿美元。在美国，糖尿病的患病率据估计在7%到9%之间。2型糖尿病(T2DM)是该疾病较为常见的亚型，占总病例的90%-95%；其余的主要为1型糖尿病(T1DM)。

焦虑症在普通人群中也非常普遍，特别是那些患有糖尿病等医学疾病的人群。焦虑障碍包括各种精神病症，其特征在于过度、损害和功能障碍的焦虑症状模式。广泛性焦虑障碍(GAD)、社交焦虑障碍、特定恐惧症和恐慌症都是常见的焦虑障碍，患病率各不相同。创伤后应激障碍(PTSD)和强迫症(OCD)曾被归类为焦虑症，但目前在DSM-5中分别被归类为创伤和压力源相关障碍、强迫症及相关障碍。

除了特定的焦虑症外，不符合特定障碍标准的焦虑症状，或阈下焦虑症状，在人群中也很常见。在美国15家初级保健诊所进行的一项研究中，965名患者中有19.5%至少患有一种焦虑症，7.6%患有广泛性焦虑症，6.8%患有恐慌症，6.2%患有社交焦虑症，8.6%患有创伤后应激障碍。近一半(41%)的焦虑症患者没有接受积极的治疗。

焦虑和糖尿病之间的关系

众所周知，共病性焦虑障碍和糖尿病的发生率很高。在对12项研究(包括近1.3万名糖尿病患者的数据)的荟萃分析中，糖尿病与焦虑症(优势比[OR]=1.20)和焦虑症状(OR=1.48)的概率增加有关。

2006年行为风险因素监测系统数据分析(N = 201,575;20142名糖尿病患者)发现，在调整了教育水平、婚姻状况、就业状况、目前吸烟、业余体育活动和体重指数后，糖尿病患者终生焦虑的患病率比非糖尿病患者高20%(患病率风险1.20;95%CI 1.12,1.30)。与其他年龄和种族群体相比，18-29岁的年轻人和西班牙裔人的患病风险更高。

在对18项研究的系统回顾中，糖尿病患者的GAD患病率为14%。未明确说明的焦虑障碍(亚综合征表现)和焦虑症状升高的患病率分别为27%和40%。女性糖尿病患者的焦虑症状高于男性，T1DM患者的焦虑症状与T2DM患者相似。

焦虑对糖尿病预后的影响

焦虑症状，包括那些亚临床严重程度的症状，与各种不良后果相关，如糖尿病并发症风险增加、疼痛增加、不健康的自我护理行为、更大的残疾、更大的抑郁、体重指数增加、生活质量下降、功能不良和卫生保健资源利用率增加。

几项研究报告了糖尿病患者的焦虑和血糖控制之间的关系。例如，2011年的一项研究发现，焦虑症状严重程度(通过医院焦虑抑郁量表测量)与BMI(相关系数r=0.34)、HbA1c水平(r=0.41)、餐后血糖水平(r=0.51)和日常体育锻炼(r=-0.25)之间存在显著相关性。

共病性焦虑也可能与糖尿病患者的炎症标志物有关。糖尿病女性的恐惧症焦虑水平越高，瘦素和可溶性TNF-α受体II水平就越高，而非洲裔美国女性T2DM患者的情绪失调与C反应蛋白水平的升高显著相关。

焦虑也与糖尿病死亡风险的增加有关。在挪威一项历时18年的T2DM纵向研究中，糖尿病患者在抑郁或焦虑或两者并存的情况下死亡风险均有所增加。这种增加的死亡风险在焦虑症状中最低，在共病抑郁-焦虑症状中较高，在抑郁症状中最高。

与此同时，焦虑症状可能使一些糖尿病患者更容易接受自我管理培训方法。在一项针对严重精神疾病和2型糖尿病患者的分组自我管理培训的随机对照试验(RCT)中，焦虑共病患者在干预下糖化血红蛋白水平有较大改善。一种可能的解释是，焦虑症状，尤其是在轻度到中度范围内，可能会让一些糖尿病患者更容易接受自我管理训练，因为他们会增强对血糖控制不当潜在风险的意识和担忧。

焦虑与糖尿病共病的机制

人们提出了三种假说来解释糖尿病和焦虑之间的这种联系。前两个假设两者之间有直接的因果关系，而第三个假设则认为这种联系是由与其他因素的相互关系造成的。这三个假设并不是相互排斥的，所有三种很可能都是正确的。

1. 焦虑是糖尿病发展的一个危险因素。这一假说与慢性焦虑对下丘脑垂体轴(HPA)的生理影响有关，HPA会导致体内胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素等致糖尿病激素的增加。已经注意到，压力事件可以诱发有风险个体的糖尿病的发展和进展。在瑞典的一项纵向研究中，在基线时报告抑郁和焦虑症状升高的个体，在10年随访时患2型糖尿病的风险增加。

2. 糖尿病是焦虑发展的一个危险因素。这一假说认为焦虑是对糖尿病诊断和治疗压力的一种反应。诊断本身以及日常管理的压力可能是造成痛苦的一个重要原因。许多糖尿病患者害怕失去对自己健康的控制，难以遵循建议的生活方式，难以坚持定期血糖监测，并纳入饮食变化。此外，与糖尿病相关的并发症，如神经病变和心血管疾病的发展可能会引发焦虑。

3. 焦虑和糖尿病通过相互因素间接相关。诸如疼痛、残疾、抑郁、肥胖和炎症标志物等因素与糖尿病和焦虑独立相关，这些因素中的一种或多种因素的存在可能是这两种病症之间某些共病的基础。焦虑的身体症状，特别是在惊恐发作时，如心率加快、出汗、颤抖、恶心或腹部不适、头晕、麻木或刺痛的感觉，可以模拟低血糖时的症状。糖尿病患者可能会出现针头恐惧症，或者对低血糖发作表现出过度的恐惧，这些焦虑反应可能导致血糖监测不良、胰岛素治疗不依从以及故意维持高血糖状态，以减轻对低血糖的恐惧。这些焦虑和恐惧症状在T1DM患儿中可能特别突出。

筛查糖尿病患者的焦虑症

美国糖尿病协会建议所有患者在初次就诊、周期性间隔、疾病、治疗或生活环境变化时，要定期使用标准化和有效的工具进行筛查，并评估糖尿病患者的焦虑和焦虑症状。他们还建议在评估中包括护理人员和家庭成员(在得到患者明确同意的情况下)，并在有需要时向精神卫生专家咨询。有精神病史的糖尿病患者出现抑郁和焦虑症状的风险增加，这些高危患者应更警惕地监测其焦虑症状。

7项自我报告焦虑量表GAD-7是有效的评估工具，对GAD的诊断具有89%的敏感性和82%的特异性。它可以用来评估对治疗的反应，它是症状严重程度的良好指标。GAD-2由GAD-7的前两项组成，也被用作筛选工具。它的临界值为3，灵敏度为80%，特异性为81%。

糖尿病焦虑的评估与诊断

患有异常焦虑症状，如起病较晚、体重减轻和认知能力下降的患者，应评估潜在的医学原因，并保证进行完整的血细胞计数、综合代谢组、促甲状腺激素试验、尿检分析、尿药筛查和心电图。

治疗注意事项

焦虑症的药物治疗包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、其他抗抑郁药物、苯二氮卓类药物、非典型抗精神病药物(如喹硫平)、β-受体阻滞剂、GABA类似物(加巴喷丁和普瑞巴林)和抗胆碱能药物(苯海拉明)。研究结果表明，抗抑郁药物可能与糖尿病的风险增加有关，尽管最近的证据表明风险（如果存在）很小。较高的发生率与较高的剂量、较长的持续时间和多药治疗有关。

尽管有人担心体重增加是抗抑郁药物的潜在不良反应，理论上可能会恶化代谢状况，但绝大多数现有研究表明，抗抑郁药物对血糖控制有良好的效果。此外，在糖尿病患者中使用抗抑郁药物可能会导致低血糖的发生频率和严重程度增加，并且不会出现低血糖症状。

在一项双盲安慰剂对照试验中，阿普唑仑治疗8周可改善糖尿病控制不良史患者的糖化血红蛋白水平。虽然焦虑症状也有所减轻，但血糖控制的改善与焦虑的伴随变化没有直接关系，这表明潜在机制之间存在复杂的关系。值得注意的是，长期使用苯二氮卓类药物会导致多种风险，如成瘾、认知障碍和跌倒；糖尿病患者可能更容易受到这些不良事件的影响。因此，苯二氮卓类药物不应作为一线治疗手段，在使用时应谨慎。

心理治疗包括各种形式的心理疗法，认知行为治疗(CBT)被广泛认为是一线选择。对12项随机对照试验的荟萃分析表明，CBT能有效改善糖尿病患者的焦虑和抑郁症状，改善短期和中期血糖控制，可能为糖尿病相关的痛苦和生活质量带来益处。

生活方式的改变可以同时有助于治疗糖尿病和焦虑症。例如，地中海饮食与一般人群糖尿病风险降低有关，并且可以改善血糖控制。此外，它对心血管疾病的危险因素具有保护作用。此外，初步证据表明，地中海饮食可能有助于缓解焦虑。运动已被证明可有效治疗焦虑症，并为糖尿病患者提供显著的健康益处。

协作护理模式已成功地应用于抑郁症和糖尿病，预计协作护理模型在焦虑和糖尿病中的应用同样有效。Bickett和Tap提出的模型包括使用GAD-7筛查糖尿病患者的焦虑，然后根据量表的严重程度进行干预(如呼吸运动训练、糖尿病健康指导、正念和精神药物治疗)。

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