双相障碍：管理躁狂和抑郁「临床必备」

双相情感障碍是一种相对常见的精神疾病。当患者经历与双相情感障碍一致的抑郁、躁狂或轻度躁狂发作时，如何和何时进行干预是初级保健医生经常面临的挑战。本文回顾了如何在初级保健中评估和诊断双相情感障碍，以及如何从现有的一系列治疗方案中进行选择。

心理和药物治疗的证据基础为如何帮助患者有效地管理这种疾病提供了指导。卫生保健和精神卫生从业者之间的合作是管理双相情感障碍“高峰和低谷”的关键。在整个治疗过程中，需要特别注意定期评估冲动性、自杀倾向和疾病进展。

双相情感障碍的评估

双相情感障碍的评估取决于对情绪障碍的良好临床理解。情绪障碍的严重程度不一，包括从轻度抑郁到严重的双相情感障碍，有时还伴有幻觉和妄想。双相情感障碍可能包括躁狂、轻躁狂和/或抑郁情绪期，症状和标准因诊断而异。

评估的一个关键部分是确定患者出现情绪症状的时间长短和症状的严重程度，以便作出准确的诊断。双相情感障碍的平均发病年龄一般在青春期晚期或成年初期。人们可能在生命的早期或后期经历这些症状，早期症状通常表明预后较差。

双相情感障碍的诊断充满了陷阱。在正式诊断之前，患者通常已有双相情感障碍的症状6-8年。此外，双相情感障碍的症状经常与DSM-5的其他诊断相重叠，如抑郁症、注意力缺陷多动障碍、精神分裂症和物质使用障碍。

诊断双相情感障碍的一个有用工具是情绪障碍问卷(MDQ)。MDQ是一个快速的15个项目的工具，包含与双相情感障碍相关的问题。该测量具有良好的心理测量特性，可以筛选出约90%非双相情感障碍患者，同时识别出约70%符合标准的患者。

临床医生应该注意，被诊断为双相情感障碍的患者的终生自杀风险远远高于普通人。据估计，高达15%的双相情感障碍患者死于自杀。因此，在评估阶段，应公开询问患者的自杀念头、计划和意图。

非药物治疗

心理疗法是双相情感障碍的有效辅助治疗。实证支持包括认知行为疗法、人际与社会节律疗法、以家庭为中心的治疗、团体心理教育和系统护理方法等几种循证心理疗法。

尽管有不同的理论取向，这些心理疗法有几个共同的治疗组成部分，包括a)关于疾病的性质和病程的心理教育，b)缓解压力的解决策略，c)识别前驱症状的策略，以及d)干预计划和治疗依从性。此外，社会心理干预已被证明可以减轻症状，改善功能，并保持治疗依从性。

此外，心理教育必须强调坚持药物治疗的重要性。由于患者的不依从性很高，维持药物治疗常常成为心理治疗的主要焦点。

通常，临床医生可以通过情绪追踪来识别治疗依从性的障碍，这是一种识别患者每日情绪波动、睡眠模式和日常压力源的系统方法。这种策略可以让临床医生快速识别出问题区域，并针对特定的问题量身定制治疗方案。除了药物不依从外，常见的问题还包括冲动行为、睡眠卫生差和药物滥用。在心理治疗的最后阶段，治疗应注重预防复发和生活质量。

最后，在急性双相躁狂情况下，应评估患者对自己或他人的伤害风险、睡眠不足的持续时间和精神病症状的存在。如果有条件，治疗师应咨询精神科，并在适当的时候转到更高水平的护理中。总之，应在患者可行的情况下考虑并实施心理治疗。

药物治疗

药物治疗与心理治疗相结合一直是双相情感障碍疾病管理的主要手段。关于药物治疗开始的决定取决于疾病的极性和严重程度(见表2)。对于急性躁狂患者，需要紧急滴定药物以确保患者的安全、精神病的潜在缓解和睡眠周期的恢复。急性混合状态或抑郁状态的患者，由于自杀风险高，也需要紧急处理。急性滴定通常需要住院管理，以监测治疗依从性和安全性。一旦急性发作得到解决，就需要在医生、患者及可能的家庭成员之间就维持治疗做出共同的决定。

表2 双相情感障碍的药物治疗

药物名称	躁狂	混合状态	维持治疗	抑郁
锂盐	×		×
卡马西平	×	×
拉莫三嗪			×
丙戊酸盐	×
阿立哌唑	×	×	×
阿塞那平	×	×
卡利拉嗪	×	×
鲁拉西酮				×
奥氮平	×	×	×
奥氟合剂				×
喹硫平	×			×
利培酮	×	×
齐拉西酮	×	×

过去的观察结果建议使用维持性药物来减少社交障碍，减少躁狂发作和自杀倾向。急性躁狂患者可表现为严重的躁动、暴力行为和精神病。在安全的环境下快速滴定药物对于减少潜在伤害是至关重要的。可以选择肌肉注射抗精神病药物，如氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平和阿立哌唑。肌肉注射劳拉西泮是另一种选择。

用于治疗双相情感障碍的口服药物包括锂盐、戊丙酸盐、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、氟哌啶醇和苯二氮卓类药物。典型的一线治疗包括锂盐加非典型抗精神病药物，或丙戊酸钠加非典型抗精神病药物。双相混合状态或快速循环的患者应避免使用锂盐。孕妇或肝病患者应避免使用丙戊酸盐。

对双相情绪障碍患者进行抑郁评估的第一步是评估其严重程度和安全性。自残的可能性很高。治疗急性抑郁症的一线药物包括喹硫平和鲁拉西酮。二线疗法包括单用丙戊酸盐或与喹硫平或鲁拉西酮联合使用。锂可与喹硫平、鲁拉西酮或丙戊酸盐联合使用。奥氟合剂也是可行的。安非他酮与情绪稳定剂联合使用是三线选择。严重或难治性患者和紧张症患者可能需要转介电休克治疗。

双相情感障碍的药物维持治疗通常是基于药物在急性发作中的有效性和耐受性。对于诊断为双相I型的患者，药物治疗的目标是延迟躁狂症的复发和减轻抑郁发作的严重程度。锂盐一直是主要的治疗方法，在延缓躁狂症的有效性方面有最佳数据。丙戊酸盐和喹硫平也是维持治疗的选择。非典型抗精神病药物阿立哌唑、奥氮平和利培酮是稳定情绪的其他选择。

双相情感II型障碍是一种症状严重的慢性抑郁症，伴有急性发作。锂、拉莫三嗪、喹硫平和奥氮平已显示出对预防抑郁发作的疗效。至关重要的是，无论选择何种药物，在添加任何传统抗抑郁药物作为辅助治疗之前，都应该有一个稳定的治疗反应。这对于有躁狂发作风险的患者来说尤其如此。

无论选择何种制剂，都建议密切随访。锂盐需要密切监测肾脏、甲状腺和甲状腺旁功能障碍。丙戊酸盐有可能影响肝脏和血液学异常。抗精神病药物已知的代谢副作用有体重增加、血脂升高和糖代谢异常，必须对这些问题进行监测。拉莫三嗪的滴定需要仔细，以防止不良的皮肤反应。

讨论

双相情感障碍患者经常出现在基层医疗机构中，初级保健医生应该有适当的途径来评估、诊断和治疗双相情感障碍。双相情感障碍评估与治疗的四个基本要素包括：全面、结构化、多模式的评估；然后在治疗过程中，对诊断的修正保持开放态度。临床医生也应该定期监测患者冲动和自杀的风险。

双相情感障碍的药物治疗是一个必要但困难的过程。药物治疗必须针对极性和复杂症状，并有明确的治疗目标。共病的存在和患者不愿坚持长期治疗是需要考虑的重要因素。必须从有效治疗和潜在副作用的角度来理解双相情感障碍的药物。

初级保健医生在评估、监测和持续治疗双相情感障碍患者方面发挥着独特的作用。此外，双相情感障碍的治疗需要团队合作。如果可以，初级保健医生应该鼓励双相情感障碍患者在药物治疗的同时进行心理治疗。证据支持心理疗法作为一种辅助治疗，可以改善治疗依从性、减轻症状和改善生活质量。有效的心理社会干预包括对疾病的心理教育，治疗依从性策略，以及当前驱症状出现时进行识别和干预的方法。此外，心理治疗应该包括家庭成员和护理人员，并在一切可能的情况下，配合药物治疗的目标。

参考文献

Johnson WM, Fields SA, Bluett E. Bipolar disorder: Managing the peaks and valleys. The International Journal of Psychiatry in Medicine. 2020;55(5):349-356. doi:10.1177/0091217420952573

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