抗抑郁药、TMS和双相抑郁的转躁风险「研究荟萃」
在双相抑郁症的治疗中，药物反应性低是一个普遍的问题，因此该类患者越来越多地使用神经调节治疗，如经颅磁刺激(TMS)。
双相情感障碍患者往往大部分时间都处于抑郁症状，再加上这种疾病的长期性，所以为双相情感障碍提供有效治疗是非常重要的。FDA只批准了少数几种药物用于治疗双相抑郁(见下表)。
FDA批准的治疗双相抑郁的药物
在该文中，我们描述了一个接受辅助TMS治疗的难治性双相抑郁患者，她经历了从抑郁到躁狂的情感转换。我们还讨论了在双相抑郁患者中使用抗抑郁药与TMS治疗诱发躁狂的可能性。
病例
W女士，60岁的白人女性，有双相I型障碍和注意力缺陷/多动障碍(ADHD)病史，在抑郁发作期间接受了TMS评估。在她的一生中，她经历过无数次躁狂发作，但随着年龄的增长，抑郁症发作的频率越来越高。患病期间，她完成了许多药物治疗剂量的充分试验，包括第二代抗精神病药(阿立哌唑、鲁拉西酮、奥氮平、喹硫平)、情绪稳定剂(拉莫三嗪、锂)和抗抑郁药(安非他酮、文拉法辛、氟西汀、米氮平、曲唑酮)。一个疗程的电休克治疗无效。W女士长期被诊断为ADHD，并接受了超过10年的兴奋剂治疗，但尚不清楚是否进行了正式的神经心理测试来证实这一诊断。她有10次以上的自杀企图和多次精神病住院治疗。
在她最初的经颅磁刺激评估中，W女士说她在过去的两年里主要有抑郁症状，包括情绪低落、绝望、睡眠差、食欲差、快感缺乏和无计划的自杀念头。当时，她正在服用氯硝西泮0.5毫克，一天两次;鲁拉西酮，40mg/d，睡前服用;氟西汀60毫克/天;曲唑酮，睡前50mg /d;和哌醋甲酯40mg /d，并一直参与心理治疗。
在W女士和她的临床医生讨论了替代方案、风险、益处和副作用后，她同意接受辅助性TMS治疗，并提供了书面知情同意。治疗计划为：TMS治疗每天1次，每周5天，为期6周。每周使用抑郁症状快速清单(QIDS)、焦虑的广泛性焦虑障碍7项量表(GAD-7)和躁狂的杨氏躁狂症评分量表(YMRS)评估她的临床状态。
下图为W女士经颅磁刺激治疗过程中QIDS、GAD-7、YMRS评分的变化趋势。
在开始TMS前，她的基线评分为QIDS: 25, GAD-7:9, YMRS: 7，提示非常严重的抑郁，轻度焦虑，无躁狂。在整个TMS治疗过程中，W女士的精神药物治疗方案保持不变。在她的运动阈值确定后，TMS治疗从运动阈值的80%开始，并在第一次治疗时滴定至95%。第二次治疗时，滴定率至最高110%。第三次治疗时，滴定至运动阈值的120%，以后的治疗均使用此值。
起初，W女士报告说她的抑郁症有所改善，但这种改善是短暂的，而且在治疗过程中，她的QIDS评分持续升高。第21天，她的QIDS和GAD-7评分持续升高，YMRS评分上升至12。由于YMRS评分的增加，在接下来的2天治疗中重复测量YMRS，这两天的评分都是6。当W女士接受第25天治疗时，她表现出无序、烦躁不安、思维混乱、睡眠不足等症状。她因躁狂而非自愿住院，并且停用了TMS。不幸的是，那天她没有完成任何临床量表。W女士在入院时报告说，大约在第21天治疗时，她的情绪有所波动，包括以目标为导向的活动增加，睡眠需求减少，思绪混乱，以及不必要的支出增加。她服用300毫克的锂，一天两次。鲁拉西酮在睡前增加到80mg/d，继续使用先前剂量的氯硝西泮、曲唑酮和哌甲酯。14天后，W女士的躁狂症逐渐缓解，出院回家。
转躁风险的混合证据
目前，FDA已经批准了几种TMS设备，用于治疗单相性严重抑郁症，强迫症和某些类型的偏头痛。2020年3月，FDA授予了一种TMS设备突破性设备称号，即NeuroStar Advanced Therapy System，用于治疗双相抑郁。这是FDA优先审查NeuroStar Advanced Therapy临床试验项目的一条快速途径。
很少有已发表的临床研究评估使用TMS治疗双相抑郁症患者。与任何双相抑郁症的抗抑郁药物治疗一样，使用TMS时存在从抑郁到躁狂的情感转换风险。大多数关于双相情感障碍治疗的文献集中在抗抑郁药物诱导情感转换的风险上。这种风险取决于抗抑郁药的种类，目前缺乏TMS治疗转换风险的研究。
由于对情感转换的定义不一致，抗抑郁药物治疗时间长短不一，同时使用情绪稳定剂等药物，以及双相情感转换的自然过程等混杂因素，使现有文献的解释受到限制。抗抑郁药使用有关的躁狂发作的证据是混合的，报道的诱发的躁狂发生率也各不相同。在对超过20个随机对照试验的系统回顾和荟萃分析中，包括1316名接受抗抑郁药物治疗的双相情感障碍患者，Fornaro等人发现治疗引发的躁狂发生率为11.8%。临床实践中，我们通常会建议，如果使用抗抑郁药物治疗双相情感障碍患者，则应该给予传统的情绪稳定剂以防止情感转换，尽管情绪稳定剂是否能预防此类转换尚未被证实。
在Xia 等人的一篇文献综述中，TMS治疗的双相抑郁症患者的情感转换率为3.1%，这与假治疗的情感转换率没有统计学差异。但该分析纳入的患者多数同时接受其他药物治疗，治疗时间为2周，低于临床实践中TMS治疗的平均时间。在Rachid最近的一篇文献综述中发现，双相抑郁患者把TMS中作为单一疗法或与抗抑郁药物联合使用，可能诱发躁狂发作。为了降低治疗引发的躁狂风险，目前的建议是在开始TMS前至少使用情绪稳定剂2周。
在我们的病例中，W女士在开始TMS治疗前接受抗抑郁药物(氟西汀和曲唑酮)、鲁拉西酮(FDA批准用于双相抑郁的SGA)和哌醋甲酯。氟西汀、曲唑酮和哌醋甲酯可能会增加情感转换的风险。情绪稳定剂或SGAs是否可以防止TMS治疗中的转躁风险，还需要进一步的研究来阐明。
因为双相抑郁是一个主要的临床挑战，因此必须考虑其他治疗方法。当评估其他治疗策略时，可以考虑将经颅磁刺激与传统的情绪稳定剂联合使用，因为与抗抑郁药相比，这种治疗方案的转躁风险较低。
一句话总结
对于双相抑郁患者，与抗抑郁药相比，经颅磁刺激联合情绪稳定剂治疗的转躁风险更低。
Transcranial magnetic stimulation: clinical applications for psychiatric practice. Bermudes RA, Lanocha K, Janicak PG, eds. American Psychiatric Association Publishing; 2017.
Gold AK, Ornelas AC, Cirillo P, et al. Clinical applications of transcranial magnetic stimulation in bipolar disorder. Brain Behav. 2019;9(10):e01419. doi: 10.1002/brb3.1419
儿童电子媒体使用与社会心理症状的关联：一项队列研究「研究速递」
大话精神编译，转载请联系编辑部。
投稿请联系微信：dahuajingshen
或邮箱：dahuajingshen@126.com
长按二维码，关注大话精神