在抗“疫”斗争的实践中淬炼和学用中医理法
上海中医药大学附属龙华医院唐宋医学教研团队
“海派中医”丁氏内科黄文东脾胃流派传承基地
对于NCP的性质，目前有两种观点，即寒疫与温疫，也即对于寒邪与热邪何者为主还有不同的认识，这可能和观察病例的数量、性别、病程、地域不无关系，但无论是寒和热，其过程中均离不开“湿浊毒邪”这一关键因素，或与寒合，或寒湿“冰伏”热邪，继而浊毒猖獗内外，闭阻肺窍，阻碍肺脾清阳运化，耗伤五脏真气，最终百脉不朝，气血不继，脉络瘀塞，危象立现。
这里就要提到《黄帝内经》中《素问·上古天真论》所言“虚邪贼风，避之有时”以及《灵枢·岁露论》言“冬至之日，太一立于叶蛰之宫，其至也，天必应之以风雨者矣。风雨从南方来，为虚风，贼伤人者也……其以昼至者，万民懈惰而皆中于虚风，故万民多病。虚邪入客于骨……立春之日，风从西方来，万民又皆中于虚风……因岁之和，而少贼风者，民少病”的论述，即是四时不正之虚邪贼风趁人体正气虚弱之时伤人致病而“邪乘虚入”的道理。
凡与节令所应方位完全相反的“虚风”出现，人体都可能因不适应而发病。因此，对于这场疫病的发生，我们既要认识一般疫病流行致病的基本病机特点，又要与内伤疾病紧密联系起来考虑。对于患者出现一些消化道症状，即可理解为中西药物过抑脾胃之阳，更可从NCP本身的病因病机特点来理解。
这也使我们想起了金元医家李杲《脾胃论》序中对遭壬辰之变的描述。李杲从其师张元素脏腑议病的启示下，对《内经》《难经》有着深刻的理解和发微，尽管他在《内外伤辨惑论》中讲的是“内伤热中证”，但明确地提出了其临床表现与外感六淫之邪相类似，时人多不能鉴别，导致误治。可以看出，邪气与饮食、劳倦所致内伤的共同作用，加之惶惶之人心，共同摧毁了人们自己的正气。李杲的处方中最有名的“补中益气汤”，不仅是“调补内伤”的更是主动抗邪的，其中多以人参、黄芪补气健中，辅以升麻、柴胡升发清阳，并提出了“重明木郁则达之理”和“说病形有余不足当补当泻之理”的观点。
前人所谓“益体损用、并行不悖”的道理即在于此，也应了《素问·至真要大论》所云“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”的大原则，当“先以五行寒暑温凉湿，酸咸甘辛苦相胜为法”，解毒辟秽、匡扶正气、调和升降，补通辛开与寒温并举，才能达到姜春华先生早年倡导的“截断扭转”的奇效。
以此为出发，我们从这次NCP的发病看，小儿发病情况远远好于成人，而危重者多有基础疾病，这可能是因干扰机体内稳态及非特异性免疫功能，导致免疫炎症“瀑布效应”，而小儿“纯阳之体”，体内稳态未因饮食情志内伤而被打破。这启示我们，防治时不光要充分抑杀病毒“邪气”，更要关注机体内环境的稳定，固护及鼓舞正气，及时阻断因病毒激起“内伤”加重的恶果。
关于预防的问题，国际上有一句话，叫作“医学的最高境界是预防”。早在《黄帝内经》中就提出了“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的“治未病”理念。显然，中国传统医学的核心理念“上工治未病”和21世纪医学目的调整、医学模式转变的方向是完全一致的，这是不论中医西医都有的共识！尤其在现阶段最重要的是“避之有时”，隔离是一种最好的切断病源传播途径的方式，但同时又要做到气血、情志、饮食的调和，保全“精气神”方能显出积极主动预防的意境。
当然从中医养生的角度而言，贵在平时生活起居等的长期调摄，以不至于临时“渴而穿井”，当然这并不排斥在季节变化与疫病爆发之时，对于身处疫区的重点人群给予紧急的预防措施，最大限度保护人体正气，有效减少患病或危急“变病”的机率。之前有关中药预防的讨论，多集中在“双黄连”之类，其实，这点仅仅是从简单“抑杀”对抗的角度来讨论，而忘了对于“虚邪”致病我们更可以从预先调和气血、激励正气的积极视角来看待中医中药预防的问题，这点并非西医同事不认可，也包括中医养生导引功法，也有调畅气血的功效）。
《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中医部分将NCP临床治疗期的中医证型分期表述为初期(寒湿郁肺)、中期(疫毒闭肺)、重期(内闭外脱)、恢复期(肺脾气虚)，初期(寒湿郁肺)推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g，来源于平胃散、达原饮。平胃散去甘草之壅滞以燥湿运脾，行气和胃，达原饮去知母、黄芩、甘草之寒凉以开达膜原，辟秽化浊，加用藿香祛湿辟秽，因寒湿郁肺，故予生麻黄发汗散寒，羌活散寒除湿。
“上海方案”根据上海患者的临床特点，突出了“热”与“毒”的病理因素，在中期(热毒闭肺)期加用姜黄9g、僵蚕9g，取“升降散”之意以清热解郁、调和开合之机，同时也观察到治愈后气阴两虚的状态，更提出了益气生津的调护方药。
国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室联合推荐清肺排毒汤，其组成：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g（先煎）、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。此方来源于中医经典方剂组合，包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散。
麻杏石甘汤辛凉宣泄、清肺平喘，射干麻黄汤散寒平喘、止咳化痰，小柴胡汤和解少阳，五苓散利水渗湿，温阳化气。组方寒温并用，表里合治，散中有收，开中有合，性味平和。临床医师应当结合患者四诊信息进行加减，如：阳明经证明显，应当增加石膏用量，减少干姜、细辛、桂枝用量；口苦咽干、胸胁满闷不适明显，又当以柴胡剂为主；湿浊较重，五苓散加藿香稍显力量不足，应适当增强祛湿化浊辟秽之力。纵观上述方药，可以看出专家对于NCP的认知，已经不仅从伤寒或温病的一个理论学派的出发，更是全面汇集了中医治瘟疫的整体观念，一方融合诸法，甚至运用方药的灵活变化，做到“一日多法”，治疗即重祛邪，又顾正气。
这里还需要指出是，我们也不妨从“五运六气”和药性理论来进一步思考。甲己化土，土气当旺，然至而未至，土虚则湿胜，又遭遇以寒湿，古代防治此类疫病常用“辟温”（即“避瘟”）之法。唐代孙思邈在《备急千金要方·伤寒》中提出，为了预防“温疫转相染着”，首重“辟温”。他记载的前人研制的屠苏酒、太乙流金散、雄黄散、辟温病粉身散、治瘴气方等方药用以预防疫病，多在当时临床上流传使用，用药也多扶正升阳、鼓舞卫气固护皮毛肌表，同时又能解毒辟秽、调和气血升降运行，达到近可预防、远可遇危重时托邪救里的功效。
近期有很多微信文章推出了诸多经验方药，一方面看出了广大中医药工作者和爱好者的“医者仁心”的使命意识，从中也可看到中医理论的探讨在此次抗“疫”斗争中空前地活跃，很多中青年中医骨干和研究者的理论功底之深厚、思维创新之灵动、中西并重与互通的学习能力可见一斑，可谓中医药事业后继大有人在。这正应了“传承精华、守正创新”的总要求”。比如我们看到了一张冠以避瘟汤的处方就较有特色，我们仅藉此为例尝试着从理法和药性论的角度来解析一下。从处方组成看：柴胡、黄芪、升麻、天麻、木香、黄芩、人参、怀牛膝、半夏、炙甘草、干姜、大枣（火热者再加黄柏、黄连），其组成分析与东垣《脾胃论》升阳益胃除湿消阴火的立法颇有相似之处，将其中药味剂量进行增减，对于消化道症状明显的患者也可以起到防治一体的作用。
该方中融合了补中益气汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等多个名方，甘温除热降火化浊，又暗合了“辛开苦降”之义。方中人参、黄芪、炙甘草补中益气（提升免疫力），升阳固表，托邪气外出，其中生黄芪又主“痈疽，久败疮，排脓”（《神农本草经》），针对NCP重症期患者肺部炎症渗出较重，呼吸困难，土不生金，大量使用又能调节过度的免疫反应，可谓一举两得。方中蕴含的小柴胡汤，是和解少阳、化湿和胃的名方，柴胡又主“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；半夏泻心汤去黄连辛开苦降、斡旋中焦，通过调整气机升降达到调和脾胃、开解郁闭之机、补虚的作用。补中益气汤在现代研究中证实，其对于多个种自身免疫性疾病有相当好的治疗效果，延其试用于疫病防治，其道理可能也在于此。
方中的其他药味也很有深意，其中升麻也是一味清热解毒的要药。《神农本草经》载，升麻“解百毒，辟温疫、瘴邪、蛊毒”，又主“大风癞疾”，即今所称之麻风病。《伤寒论》357条就有“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤主之” 的记载（组方：麻黄二两半、升麻一两一分、当归一两一分母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢)。此处的升麻很可能通过对失控的炎症因子进行调节，从而阻断全身炎症反应的进一步发展。
方中巧用了天麻主“杀鬼，精物蛊毒恶气”，辟秽解毒，牛膝主“湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤，热，火烂”，活血利湿。再有就是木香，除行气之功外，《本草经》言其能治邪气，辟毒疫温鬼，强志，主淋露。久服还可不梦寤魇寐。而这些药性平时处方时大多较少被关注，而恰能针对NCP湿浊、邪毒的基本病机。当然此方运用在预防和治疗的不同阶段其药量也应圆机活法，适当调整，方可不失“随证治之”的精神。
当然祛邪匡正并非只重参芪，还应关注对于血分的保护，重视理血护营、化瘀解毒之品的选用，这是截断瘟疫进展的重要关键。上海中医学者邢斌医师提出近代医家有运用王清任的活血解毒汤治疗霍乱、鼠疫、麻疹的经验，此方功在清热解毒寓于理血之剂中，乃针对疫病之“热、毒、瘀”多因而设。其次，包括国家卫生健康委推荐的清肺解毒汤中的麻黄 ，《本草经》中就言其“味苦，温。主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚”。
这里也可得到另外一个启发，以上方药的选用在现行一般抗病毒治疗时较少考虑，看似“不入流”，但也正是中医抗击疫病的一支可用的“奇兵”，这对我们进一步解放思想、开拓中医思维有极好的启示。我们也一直倡导对于药性理论，要“一药参比多经”，即在研读《本草纲目》的同时参看《神农本草经》等多种本草经典，更要结合现代研究和临床实际，对药性理论的把握要做到全面性、系统性和辨证性。
以上的讨论只是希望以此引发广泛的学术探讨，进一步阐述发扬中医药防病治病以及对于生命与健康之智慧。欢迎各位同道的批评指正！
（执笔人：邵家东，朱凌宇，林 江，胡鸿毅）
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©本文将刊登在《上海中医药报》2020年第7期