对于“建议育龄女性慎用心境稳定剂”这一观点的探讨

今晨我在朋友圈读到田成华老师发表在渡过公众号上的文章——《田成华：建议育龄女性慎用心境稳定剂》。田成华老师是我在北大六院学习时最为尊敬的老师之一，2019年初田老师在正谊厅的讲座《如何做一名合格的精神科医生》我和韩涵师妹自发整理了讲座的文字稿，这也是我反复阅读的文章之一，鞭策着自己成为合格的精神科医生，在此也推荐各位新入行的精神科医生阅读学习。

田老师关于育龄女性慎用心境稳定剂的建议，文章中田老师基于：“对于双相障碍的患者首选的药物是心境稳定剂，包括锂盐、丙戊酸盐、拉莫三嗪和卡马西平。心境稳定剂中，除了拉莫三嗪以外，均会明显增加胚胎畸形的风险；不同的药物还有其他的严重不良反应，如锂盐导致新生儿中毒，丙戊酸盐导致多囊卵巢综合征，卡马西平导致严重皮肤反应、再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症等。”得出，在后文田老师引用了《Maudsley精神科处方指南》中的建议，并写道：“该指南明确禁止育龄女性使用丙戊酸盐，除非没有其他治疗方法；对于碳酸锂和卡马西平不绝对禁用，但建议尽可能不用；以抑郁为主的双相障碍，可以使用拉莫三嗪。”

《Maudsley精神科处方指南》对孕期双相障碍治疗的建议是：

我想指出，这个表中的建议是“孕期双相障碍治疗建议”，第6条建议指出“禁用丙戊酸盐（致畸性最强），也禁止心境稳定剂合用。”如果我没有理解错误的话，该指南明确禁止的是孕期女性使用丙戊酸盐，而非“育龄女性”禁用丙戊酸盐。育龄女性和孕期女性完全不是一个范畴，孕期是一个状态，育龄女性则包含了15岁到50岁的女性（不同国家定义不完全一样），不管她是否怀孕、是否已经生完孩子、是否以后还要生。

我相信没有一个经过合格培训的医生（不管是不是精神科医生）会给孕期女性使用丙戊酸盐，而该药禁用于孕期女性的缘由是因为会对胎儿造成伤害（致畸风险），在这里，医疗的主要考虑对象是未出生的胎儿，而非怀孕的母亲，当然如果二者兼顾自然最佳，然而在二者利益冲突的情况下，默认胎儿优先。我不认为是对错之分，我想指出这个医疗决策的潜在前提。

那么，在这里将禁用于“孕期女性”扩大到禁用于“育龄女性”，是否合适？

我认为是非常不合适的。育龄女性首先是个人，是个病人，治病是她来看诊的目的。生育不生育要问问患者本人，而不是默认她一定会生育。女性因为潜在的默认生育而失去当下对自己病情治疗的最优选择，我只能说是女性群体的灾难。在医疗情境中使用“育龄女性”我认为也是不合适的，“有生育需求的女性”更为妥当。

关注女性的生育需要，我认为是必须的。更为合适的做法我想应当是：主动询问患者本人（而非患者丈夫，如果已婚的话；也不应当是患者的父母，如果未婚的话）未来是否有生育计划以及近期是否有生育计划，并告知治疗的可能风险。

（生育是一个重大决定，没有想好生还是不生是非常正常的。用“你以后肯定会后悔”“你以后就不这么想了”来否定当下的想法，逻辑上是无法成立的。当下的人也是个人，当下的想法也是这个人当下的意愿。如果当下的意愿不算数，你怎么就知道你未来的意愿算数？还是说，假如你有生育意愿就算数，你没有生育意愿就不算数，等你有了生育意愿再来算数？“我现在的想法就很重要”——这句话应当牢牢记住。）

对于田老师的建议：“将来修订第三版指南时，注明心境稳定剂不是育龄女性的首选药物。”我想如果这句话出现在诊疗指南里，不仅会对年轻医生造成误导，付出代价的将会是诸多女性的精神健康。

我不禁想到自己高中时因为严重的痛经去看医生，接诊的是一名女医生，她笑着对我说：将来生完孩子就好了。且不说科学依据，即便真的如此，我为了未来生孩子要牺牲掉我在这之前多年的生活质量、影响我学业和前途，至少也得问问我愿不愿意。

在此强烈推荐大家读一读《看不见的女性》这本书，该书的第四部分讲述了女性在求医问药过程中的普遍遭遇，我想我自己作为医生在诊疗过程中应当始终对此保持觉察，作为可能的患者，在医生很可能对此无意识的情况下，我们女性自身更应当对此保持觉察。