真菌感染一线用药是什么？看看指南怎么说

当真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引发感染，就是我们今天要说的「深部真菌感染」了。

引起深部感染的真菌主要包括念珠菌、曲霉菌，其次是隐球菌、肺孢子菌、马尔尼菲蓝状菌、毛霉菌、镰刀菌、组织胞浆菌等。具体种类见表 1 。^[2]

目前，治疗深部真菌感染的药物主要有：

1. 三唑类：氟康唑（抗菌谱窄）、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑等。

2. 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、安尼芬净等（副作用少）。

3. 多烯类：两性霉素B等（副作用多）。

4. 氟胞嘧啶类：氟胞嘧啶（不单独运用，常联合两性霉素）。

问题来了：如何对「菌」下药呢？

换句话说，患者发生深部真菌感染，可选用一线药物都是啥？

一张表就能说明！

表 2. 常见真菌的特点及治疗

但是，临床工作者应该都明白，比确定感染病原体更重要的是，确定感染部位。

上述真菌病原体的分布又是如何？

• 引起血流感染：大多数是念珠菌，其次是酵母菌中的非念珠菌（隐球菌、毛孢子菌）以及双相真菌中的马尔尼菲蓝状菌、非曲霉中的镰刀菌，其他罕见。

• 引起中枢神经系统感染：主要是新型隐球菌。

• 引起肺部感染：大多数是曲霉菌，其次是隐球菌，HIV感染的患者主要是肺孢子菌，其他少见的是马尔尼菲蓝状菌、毛霉菌、组织胞浆菌、念珠菌。

• 引起腹腔真菌感染：大多数是念珠菌。
  
  

一线用药确定，用法用量又如何？

在说具体用法用量之前，有必要和大家讲讲抗真菌药物的代谢特性和「药量调整」的关系。

下面只针对常见真菌：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、肺孢子菌。

所有的唑类，都要警惕肝毒性。尤其两性霉素B副作用特多，肾毒性常见。

• 伏立康唑：其赋形剂磺丁β环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率 <50mL/min时，不推荐静脉给药。

• 卡泊芬净：主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整药量。

• 两性霉素B：含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时无需调整药量。

• 氟康唑：蛋白结合率低 ，血液透析能够清除，每次透析后常规剂量给药1次。

• 伊曲康唑：蛋白结合率为99％ ，血液透析不能清除，建议在在血液透析前给药，以便清除伊曲康唑的β环糊精。

• 伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢，血液透析与血液滤过时无需调整药量。

用法参考如下：

表3. 常见抗真菌药的用法用量

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编辑：一坨舒蕾
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题图来源：pexels

参考文献：
1.中华医学会重症医学分会. 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)[C]// 中法危重病学论坛暨北京医学会危重病医学专业委员会会. 2007.
2.中华医学会呼吸病学分会感染学组. 肺真菌病诊断和治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(11):821-834.
3.桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南[M]. 46版.