周蓬安：还原医疗成本，将节约的医保资金补贴医院，推动医疗改革

——参加民盟第十届民生论坛作业

在民盟中央第四届“民生论坛”上，我曾提交了题为《建议以大幅度降药价为切入点，推进医疗改革》的论文。该文分析了“看病贵”形成的原因，包括药价畸高、医疗辅材太贵、过度医疗及医生“收红包”导致医疗成本过高等。同时，也提出了解决问题的建议，包括彻底解决“一药多名”；核算药品及医疗辅材成本，确保合理的价格；让药品生产企业通过物流公司向医院和药店直接配送；全面落实“零差价”；大型设备检查收支与医院利益剥离；通过包括吊销医生职业资质等措施，防范医生“收红包”等。

应该说，我的这些建议已部分得到落实或正在得到落实。2016年4月6日，李克强总理在国务院常务会议上就明确表示，“医改已经进入深水区，必须采取措施，攻克难关，要把‘药价’作为突破口。”李总理还强调，要推动药品价格信息公开，使药价“透明化”。“这个问题不能再只是‘研究研究’了，要加快推进！”

也是在这次会议上，李克强总理还十分具体地要求“全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的‘两票制’，使中间环节加价透明化。”

国务院的一系列举措，目的就在于大力挤压目前医疗成本中的“水分”，尽量还原真实的医疗成本，不仅有利于解决“看病贵”的矛盾，还能有效预防涉医、涉药腐败。

为实现这一目标，推进医疗改革，我再提出如下几条建议：

一、“两票制”对遏制涉药腐败意义重大，有必要尽快全面推行效果更为有效的“一票制”

“两票制”在全国实施，主要是压缩药企一路行贿的空间。仅以医生所拿“回扣”为例，《央视调查6家大型医院：医生回扣占药价30%-40%》一文曾披露，药房工作人员称“最少要给30个点给她，没给30个点她不愿意给你搞，一般是给我们药店20个点”。也就是说，医生与药店拿走了药价的至少一半。

此前用于医生“回扣”或以学术推广费、参会劳务费等名目变相行贿专家、医生的资金，分散于各级经销商的销售费用当中。实现“两票制”后，仅有的一家分销商，用于医生“回扣”的资金占销售收入的比重也不能过大，这就逼得上市公司销售费用开始暴涨，占销售比大到惊人的地步。

媒体曾报道，2017年，有11家上市医药企业的销售费用超过10亿元人民币。有53家上市医药公司的销售费用占比超过了30%，有8家甚至超过了50%。其中，海特生物、舒泰神、龙津药业的销售费用占比超过了60%。

近期，花费650万美元将女儿买进斯坦福大学一事，令步长制药备受关注。媒体发现，步长制药2017年销售费82.87亿元，销售费用率59.77%，而研发费用仅5.52亿元，是销售费用的十五分之一。

因为很多药品不允许做广告，那么销售费用基本上是用于“行贿”了。而上市公司需要较为透明的信息披露，销售费用过大就有损于企业形象。那么，在不使“黑钱”就无法销售的药品市场，就只能将销售费用层层分解，此前由流通企业（医药公司）在账面上分摊大部分，生产企业销售费用不是很多。但实行“两票制”后，销售费用大增。以灵康药业为例，2018年销售费用同比增长了890%，令人瞠目结舌。

随着“两票制”的全面落实，反腐机构如果循着销售费用去向，在全国范围内搞一次涉及药品行贿受贿行为的专项整治，对于打击涉医、涉药腐败，进而遏制“高药价”，将起到十分积极的作用。

此外，还应该尽快推行“一票制”。推行“一票制”后，因为不再需要经销商，流通成本大大降低；不再需要医药代表，腐败成本大大减少。在政府集中采购之后，由药品生产企业通过物流公司直接向医院供货，这就能将与腐败如影随形的巨量“销售费用”打回原形，药品及医疗辅材价格将大幅度下降，医疗成本将大幅度降低。

二、总结“4+7”带量采购经验，适时将范围推广至全国

药品集中采购“4+7模式”已经取得了不俗的成就。去年年底，国内药企正大天晴通过降价96%，拿下了“4+7”城市药品集中采购乙肝抗病毒药物恩替卡韦分散片的中标权。阿斯利康公司的吉非替尼，肺癌靶向药，降价75%！而包括恩替卡韦在内竞标成功25个品种（3个原研药，其余均为国产仿制药），采购价同比平均降幅高达52%。

基于“4+7”带量采购模式的成功实践，建议近期将谈判信息供其它地区分享，随后可由国家医疗保障局通过价格谈判，或实施集中招标采购。如果全国集中带量采购，因为采购量更大，生产成本就会更低，即能达到最大限度地挤压药品价格中的“水分”，降低药价的目的。

三、尽快开展药品成本价格调查，以杜绝胡乱定价行为

中国药品“虚价”不但吞噬了大量的医保资金，还腐蚀了广大干部和医务工作者，甚至带来抗菌素泛滥。中国药品“虚价”到什么程度？患者支付价格高于出厂价十倍属于正常范围，高出百倍的也不值得惊讶。

而特别影响政府形象的，是政府集中采购也是“只买贵的，不买对的”。2016年底，央视曾报道“那些用于心脑血管、抗感染等疾病治疗的常用药品，上海市药品中标价一般是市场批发价的5倍左右，最高的超过了10倍”。

这种奇怪现象，无疑与“零差价”有关。药品作为特殊商品，采购、使用单位与费用最终承担者分离，价格再高也不需要采购者承担，因此漠不关心。而医院即使仅从单位利益出发，也更青睐“天价药”，因为药价越高，医院从药品销售中得到的利益就越大。

目前推行的所谓“零差价”，其实还是医院依照药品消费总金额的一定比例，得到政府相应的补贴。而政府用于补贴的资金，就来源于采购环节的“差价”。如上海市以5倍中标价采购，医药公司会在扣除加价新增的税费后，将余下部分的绝大部分返还给上海市政府某机构，再通过这个机构补贴医院。

中国因为没有《反暴利法》，药品定价已经乱了章法，一些“天价药”更是高到令人咋舌的地步。而治理“高药价”最为有效的办法，无疑是在取消“一药多名”之后，对药品生产成本进行调查。

正在征求意见的《药品管理法修订草案》也明确规定，国家对药品价格进行监测，必要时开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处药品价格违法行为，维护药品价格秩序。

由于中国推行基本药物制度，且绝大多数都是仿制药，实施成本调查难度不大。因为药品必须严格按照《药典》规定的成分进行生产，所有生产企业的原材料成本应该是大致相当，因此调查这些药品的成本就变得轻而易举了。如果摸清了药品成本并能向社会公布，“天价药”就失去了生存的土壤，国家价格主管部门在群众的监督下，就能够制定出一个合乎情理的药品最高价格。

一旦对药品及医疗辅材的成本进行调查，并辅以“一票制”和国家医保局主导的集中采购，药品及医疗辅材总体价格降幅一定会大大高于此前“4+7”带量采购模式下的“平均降幅52%”，甚至能达到降幅八至九成的效果。这样就挤干了药品及医疗辅材中的水分，医生不再有“回扣”，药品使用量也会大大下降。两项合计，患者药品及辅材总体支出甚至会下降九成。

药品及医疗辅材总体支出大幅度下降，会让医疗成本相应下降，将节省下大量的医保资金，但医院的收益也会因此而大幅度下降，无疑会影响医院的正常运转。

如何解决医院生存问题？政府可以以医院此前的收入为基础，因为药价及医疗辅材大幅度下跌而带来的损失，由节省下来的医保资金补偿。同时，对于大型设备检查费用，也应该将医院的利益剥离出去，以有效避免“过度医疗”。购置大型医疗设备的费用，则由节省下来的医保资金来补偿。

还原医疗成本，让节约的医保资金补贴医院，以此推动医疗改革，其实是正本清源，将此前处于灰色地带的“医疗成本”砍掉，让节省下来的钱用于发展医疗事业。

         —the end—

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