浅谈儿童孤独症（自闭症）（5）：训练方法一览

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上篇文章我们谈了诊断以后父母怎么办（见本公众号“历史文章”），并大概列举了目前循证医学认为有效的训练方法，这篇文章我和大家一起具体来看看几种常用的、循证医学证明有一定效果的训练方法。

第一、  应用行为分析疗法(Applied Behavioral Analysis，ABA)

ABA是目前公认治疗孤独症最有效的办法之一，自20世纪60年代即开始被许多治疗师运用于教授交流、游戏、社交、学习、工作等技巧中，并被用于矫正孤独症患者的问题行为。大量的研究发现，ABA对于改善孤独症儿童的预后，尤其是提高他们的认知能力和语言能力，有着很好的效果。

虽然现在ABA有很多不同的扩展模式（比如语言行为训练，VB，侧重于使用ABA原则进行语言的训练；比如人际发展干预，RDI，侧重于使用正强化的方法来发展社交行为和情感互动），但共同点是它们都包含三个步骤：

1、前兆：可以是言语的，也可以是肢体的要求或命令；

2、行为反应：被试（或被教授者）对前兆的反应或者没有反应；

3、后果：取决于被试的行为反应，包括对期望行为反应的强化（口头表扬、物质奖励等）和对问题行为反应的忽略或惩罚（注意，这里的“惩罚”是专业术语，并不是我们日常口语中的意思）。

ABA需要由有资格认证的治疗师来进行，每个环节通常要持续2-3个小时，一个星期需要干预25-40个小时。ABA不是一成不变的，它需要根据每个儿童的技能水平、需求、兴趣爱好等来做出调整，并鼓励家长将ABA的原则运用到孩子的日常生活中。训练过程中要采集数据，进行绘图，由具体数据来看干预是否有效。

更多信息：https://www.autismspeaks.org/what-autism/treatment/applied-behavior-analysis-aba

第二、核心反应治疗（Pivotal Response Treatment，PRT）

核心反应治疗是由Robert L.Koegel和Lynn Kern Koegel于1987年根据应用行为分析的原理提出的，其目标是提升孤独症儿童的“核心”（也就是关键的）区域功能，并以此为依托，带动其他行为的发展和进步。核心反应治疗以前也称为自然语言范例（Natural Language Paradigm，NLP），被用于教授语言、减少破坏性/自我刺激性行为，增加社交和学习技巧。

具体特色有：

1、使用儿童喜欢的活动；2、允许儿童自由选择，表现其自我控制感并增加动机；3、变化内容以维持兴趣；4、多元示范和多元成分，如呈现“推车”、“推球”等不同例子，并说“新裤子”而非“裤子”，以增加儿童对多元提示的反应；5、促进儿童将已经学会的技巧方法用于新的学习中，增加成就感；6、使用直接而自然的增强，比如，孩子人际交流的尝试被他们努力的结果所强化（孩子尝试要求一个毛绒玩具，他就会得到一个毛绒玩具）7、鼓励尝试和对话等。

PRT的每周训练时长为至少25小时。教授并鼓励孩子生活中的每个人在日常生活中使用此方法。PRT可以由心理医生、特殊教育老师、言语治疗师，以及其他经过专业训练的人士提供，Koegel孤独症中心提供PRT资格认证，在美国这边，所有的训练提供者均需要获得该认证。

更多PRT相关资源：http://www.autismprthelp.com/

第三、早期丹佛模式（Early Start Denver Model，ESDM）

早期丹佛模式(ESDM)是一种发展的、以关系为基础的、与ABA技术一致的干预方法，其目标是培育孤独症儿童的交流技能、认知能力以及语言能力，并减少孤独症相关的问题行为。ESMD最早可用于12个月龄的宝宝，也可以用于学龄前期的儿童。

对每个孩子的干预都是个体化的，在干预实施之前使用综合ESDM课程表对孩子的能力进行评估，其内容涵盖了认知技能、语言、社交行为、模仿、精细运动和大运动、自助技巧以及适应性行为。

在干预实施的过程中，干预者必须使用能吸引并维持儿童注意力的行为，通过愉快的活动安排培育儿童社会交往的动机，使用共享注意的活动来作为治疗的媒介，发展儿童的非言语及言语交流、模仿、共享注意，并在共享注意的活动中使用轮流交互来培育儿童的社交学习。

每周训练时间在20-25小时，或者更多。提供ESDM的必须是经过ESDM培训的行为分析师，特殊教育老师或言语治疗师，也鼓励家庭成员在日常生活中使用ESDM的技能和策略。

美国国家卫生部的研究显示，干预时间持续一年及以上，可以显著提高儿童的智商得分、语言、社交技巧以及适应性行为。

更多信息：http://www.esdm.go.id/index-en.html

第四、地板时光（Floortime）以及发展个体化差异关系模型（Developmental Individual Difference RelationshipModel，DIR）

将这两者放到一起来说，是因为地板时光的发展是以DIR为基础的。地板时光的名称源于治疗中治疗师或家长通过参与孩子的地板游戏来实施治疗。

地板时光的理念是：成人可以在儿童自己发展水平的基础上，利用他们的长处，帮助儿童扩大他们的交流圈子，“让孩子主动走出他们的世界”。地板时光的目标是帮助儿童达到6个发育里程碑，而这6个发育里程碑对孩子的情感发育和智力发展有着重要的促进作用。

地板时光的治疗通常是和地板上的游戏活动整合在一起。在治疗过程中，治疗师或者家长参与儿童感兴趣的和他们发育水平相符合的活动，并以孩子的兴趣为指引，家长在治疗师的指导下将儿童的兴趣逐渐引导到更复杂的互动中。

不同于前面介绍的几种干预方法，地板时光并不将技能区域划分为言语、运动、认知技能等，而是通过对情感发育的侧重来间接提高这些能区的水平。地板时光通常可以和ABA结合在一起使用。

通常情况下，治疗提供者是经过培训的儿童父母或主要照料人，也可以是经过培训的心理学家、特殊教育老师、言语治疗师等。地板时光还可以结合和正常发育儿童的互动。

地板时光通常在低刺激环境中进行，每天2-5小时。鼓励家庭成员在日常生活中使用地板时光的方法。

更多信息：http://www.icdl.com/education/dirfloortime

第五、人际发展干预（Relationship DevelopmentIntervention，RDI）

人际发展干预（RDI），创始人是StevenGutstein博士，是一种通过正强化来进行行为修正的方式，也是一种父母为基础的干预方式。RDI的目的是，通过帮助儿童提高社交技巧、适应性行为和自我意识来提高长期的生活品质。

这个干预方法是个体化的，建立于儿童现有的发育水平和功能的基础上。一开始，儿童和父母以“一对一”的方式进行互动；然后当儿童准备好的时候，他们和类似人际沟通水平的同龄人形成搭档；逐渐的，这些儿童被引入小组互动，以期帮助他们在不同的氛围背景中形成并维持人际关系。

RDI的六个目标如下：

1、情感参考：使用情感反馈系统从自己与他人互动的经历中学习的能力；

2、社交协调：观察他人以及持续性调节自己的行为，参与到有合作和情感交流的自发性关系中的能力；

3、陈述性语言：使用语言和非言语交流来表达好奇、邀请他人互动、分享情感以及协调自己和他人行为的能力。

4、灵活思考：根据环境变化快速协调、改变策略和计划的能力。

5、人际信息加工：获得大环境背景信息的能力，解决没有“对或错”答案的问题；

6、前见之明和后见之明：反思和学习过去经历的能力，以及建设性预见将来情况的能力。

更多信息：http://raisingchildren.net.au/articles/rdi_th.html

介绍到这里，发现还有几个循证医学认为有效的方法（虽然有效程度不一），但因为文章篇幅有限，还有很多方法我无法一一相信介绍，我把名称列在这里，有需要具体信息的朋友可以联系我，注明邮箱和哪一种方法的具体信息，我会发给大家。

其他方法：

1、结构化教学（Training andEducation of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH ）：www.TEACCH.com

2、培训父母为训练老师的干预方法（(Improving Parents as Communication Teachers，ImPACT): http://psychology.msu.edu/autismlab/projectimpact.html

3、感觉统合治疗（SensoryIntegration，SI）

4、图片交换交流系统（PictureExchange Communication System，PECS）

还有诸如食疗（不含面筋、不含酪蛋白的饮食）、听觉统合治疗、中医中药疗法（针灸、理疗等）宠物治疗等方法，有个案反应有效，所以列举在此，但因缺乏循证医学的系统证据，故在此不再赘述。

如何选择：

看到这里，相信有很多家长会问：这么多的方法，到底哪一种最合适自己的孩子呢？正如我们前文所说，每个孩子的特点不同，对不同方法的敏感性不同，训练效果也就不一样。现在不光孤独症训练方法多样，训练机构也如雨后春笋，这里提供一些参考：

1、选择循证医学证据证明有效的方法；

2、了解每个方法的使用年龄段和应用范围（针对哪些方面）；

3、了解自己孩子的发展水平和特点，以其作为选择的标准之一；

4、孩子每周得到至少25小时的结构化的训练或治疗；

5、干预的提供者必须是经过高质量培训的治疗师或者老师；

6、干预过程必须有具体的、清楚定义的学习目标，并侧重于孤独症的核心症状，包括社交技巧、语言和交流、模仿、游戏技巧、日常生活技能和运动技能。

7、干预项目积极地让父母参与其中，包括决策制定和每天具体干预的实施；

8、可以两种甚至三种方法的结合，比如可以将ABA和地板时光以及感统相结合；

9、干预进行前和干预进行一段时间后，都要对孩子的各能区水平进行评估（比如使用PEP-3进行评估打分），如果孩子对某一训练安排不敏感，进步不明显，则需要及时调整方案。

最后还是想要强调一点：

我非常理解父母们希望尝试一切可能有效方法的心情，我也不反对在保证足够强度的有循证依据的训练方法的基础上，尝试一些可能会有帮助的方法，比如保证营养供应基础上的食疗、按摩推拿、宠物疗法等，但是对于效果没有确证，却很有可能存在潜在伤害的方法，比如“重金属螯合法”、某些“特效药物配方”等，家长一定要慎重之慎重！

希望这篇文章为那些孩子被诊断为孤独症的父母提供哪怕一点点的参考。如果您读到这篇文章，请您分享给更多的人，让更多的父母看到，谢谢！

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作者介绍：徐桂凤，儿童心理医生，曾工作于中国儿童医院，现学习工作于美国儿童医院，结合二宝育儿体会和儿童心理行为工作实践，和大家分享中西结合的育儿理念和方法，每周至少2篇原创育儿文章，陪伴各位父母的育儿路。   

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