【循证抗疫互助行动】证据报告-身体约束护理实践

发起单位：

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组

       “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

       “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。

       如果您有需要解答的问题，可以点击底部“阅读原文”填写问卷。

证据提供单位基本信息

【团队名称】北京中医药大学循证护理研究中心

【推送作者】柳清霞，王海妍，杨倮，赵菁（指导老师），郭红（指导老师）

【联系方式】13520159559

【完成日期】2020年2月18日

核心概要

【互助问题】

提问：新型冠状病毒感染危重症患者身体约束护理证据有哪些？

推荐一：

护士与对自身或他人可能造成伤害的患者建立治疗性关系，以帮助患者预防使用约束。（IV）

详解：

护士与患者建立治疗性关系能够有助于减轻患者躁动、侵略性行为，其中治疗性关系是一种相互信任，以治疗性沟通及理解患者行为为基础的治疗者与患者间的关系。随着信任感的增进，护士能够更有效的利用治疗性沟通技巧了解患者的情感、想法和行为，以成功帮助需要实行降级技术的患者，或制定护理计划为缓解患者逐渐加剧的约束危险行为。治疗性护患关系标准中明确指出护理的核心是围绕治疗相关的护患关系，尊重患者的自主性，患者具备参与护理决策的权利，是一种维护患者健康和生活状态的重要关系，要求护士具备一定促进情感交流的专业知识，能够移情、尊重和信任患者，在特定的情景中了解患者的行为，给予正确的干预，满足患者需求，以达到预防为患者使用约束。

推荐二：

护士应对入院后任何可导致患者使用约束措施的危险因素进行评估，并且是动态评估。（IIB）

详解：

护士应在患者后第一时间评估患者是否存在使用约束的危险因素，可分为两大类，即易感因素和诱发因素。易感因素倾向于为患者在入院前即可能存在，但目前倾向或尚未被激发的因素，常较难以改变其发展，如年龄增加、精神状态、生活依赖性等；诱发因素是患者住院后可能会发生的改变，能够突发的因素，如躁动、谵妄的认知改变，活动减少、环境变化等，此类因素具有一定的可变性，在临床中常常将这两类统称为患者使用约束的危险因素。这其中强调了护士应在患者入院后即刻对患者进行评估，了解患者导致患者的入院病因，患者入院前所处状况和环境，这可能对住院后产生潜在影响，首次评估非常重要。并且由于诱发因素的可变性，需要对患者进行住院期间的动态评估。

推荐三：

护士应通过临床判断和有效的评估工具评估存在使用约束风险的患者。（IIB）

详解：

该证据指出护士约束危险因素的评估方式。临床的评判思维是识别患者现况的最直接方式，护士不仅要通过自身的主观方式评估即临床经验判断；此外也要结合有效的评估工具，即针对危险因素的评估工具，如曼斯菲尔德激越问卷(Cohen-Mansfield Agitation Inventory，CMAI)、员工观察的攻击性量表(Staff Observation Aggression Scale-revised, SOAS-R)[11]、风险与可治疗性评估量表(Simple Triage And Rapid Treatment, START)、布罗赛特暴力风险评估单(Broset Violence Checklist, BVC)、认知评估工具、疼痛评估量表等，护士可针对患者的情况抉择，应用适宜的工具完成评估，确定患者目前所处状态与程度。通过主观和客观相结合的方式更利于清楚、准确了解患者目前所处状况。

推荐四：

护士与跨专业团队以及患者/患者家属/替代决策者合作时，应针对替代约束方法制定的个体化护理计划。（IIB）

详解：

个性化的护理计划是实施替代方法的重要组成部分，是预防约束实施的关键，是为了减少对患者使用约束措施，采取的以每位患者需要为基础的生理、心理、行为、环境的干预，希望以此消除可能造成约束患者的因素。其中涉及的方法有多种，如通过多次口头解释或备忘录形式的解释与提醒；通过阅读材料、电视等方式转移和分散患者注意、通过长袖病号服、保护装置、腹带等物件遮掩；通过镇痛等方式增加患者舒适度等。替代方法不是简单的指某一具体代替实施约束的方法，更是改变患者现在可能存在问题的系列措施，其最终期望达到的效果是阻止约束的使用。此条目中涉及多学科、跨专业合作。在确保患者安全中，仅凭借护士的力量是较为单薄的，因此跨专业团队间的合作非常重要，临床中一般跨专业团队多指临床医生等。此外，患者、患者家属/患者替代决策者的参与也不能或缺，作为最直接或重要的利益相关者，在护理操作中要充分考虑受试者的需求与愿望。

推荐五：

护士与跨专业团队合作中，应通过观察患者及/或患者及其家属/替代决策者所表达的担忧，持续监测并再评价患者的护理计划。（IV）

详解：

护士在进行替代措施中应积极观察患者的变化，在此阶段对护士而言发现患者意识、情绪、行为和身体功能的改变，清楚评估的结果与记录是至关重要的。持续性、动态的目的是为监测患者的状态及行为变化，及时对现有的护理计划进行调整与修改，以早期发现患者的变化，保证患者的安全。 

推荐六：

护士与跨专业团队合作中，应实施多元化策略以预防对有约束风险的患者实施约束。（IIA）

详解：

多元策略即多种形式的方法来预防对患者使用约束，不仅包括个性化替代方法为基础的措施，此外还包括下述预防策略：

■ 领导的支持度与执行力

■ 回顾分析既往约束不良事件

■ 对患者/患者家属及照顾者培训

■ 向跨专业团队咨询

■ 强化患者正确行为

■ 改善患者的定向力

根据患者的状态，结合科室目前情况，选择合适的方法，集束化干预的形式实施预防约束的措施，降低约束的使用。

推荐七：

在整个约束过程中，护士在跨专业团队合作中应参与各项护理实践，最大程度降低威胁患者安全和健康的风险。（IV）

详解：

提出在整个约束相关的过程中，护士确保约束替代及约束相关环节各项护理实践的安全性，正确使用替代约束方法和约束措施，尤其是使用约束过程中注意患者心理、生理变化，减少约束带来的并发症，考虑需采取保证护理质量的方法，最终将威胁患者的安全隐患最小化。

推荐八:

为了保障患者权益与安全，促进使用替代约束方法文化的实现，医疗卫生机构可实施风险管理与质量持续改进策略。（IB）组织层面的照护模式应促进与患者/患者家属/替代决策者和跨专业团队的合作，以支持使用替代约束方法和预防约束的使用。（III）

详解：

在应用约束替代方式中相关政策、文件的制定也是实践中的关键，它是文化理念的体现，起到引领作用。这其中需要完善的材料，如约束的明确定义，形成促进替代约束方法使用的理念；制定减少/预防约束的策略；制定一种结构以允许早期识别对自身或他人造成伤害而有可能使用约束的患者；以约束作为最后的安全措施，此前采用替代方法、降级和危机管理作为一线和二线预防策略的要求；患者使用约束期间要确立监测方案和文件书写记录等，通过完善制度从而更规范护理实践，降低约束的不良事件。组织层面的护理管理者应确定与患者/患者家属/替代决策者和跨专业团队合作的照护模式，支持与推进该照护模式的发展，确定其中各角色的定位与职责，以助于发挥各自的能力，共同合作、及时反馈，将这一模式更融入于日常护理工作中，提高实践效果。

数据来源

检索数据库：National Guideline Clearinghouse(NGC)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、New Zealand Guidelines Group(NZGG)、National Institute for Health and Care Excellencem(NICE)、National Health and Medical Research Council( NHMRC)、guidelines international network (GIN)、Singapore clinical practice guidelines(SCPG)、Registered Nurses' Association of Ontario(RNAO)、Queensland Health(QH)、American Association of Critical-Care Nurses (AACN)，The Canadian Association of Critical Care Nurses(CACCN)、中国医脉通指南网、中国循证医学中心、中华医学会重症医学会分会，中英文数据库包括：PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国万方数据库(WANFANG DATA)、维普数据库(VIP)

检索关键词：“患者约束”或“身体约束”或“约束带” 和“循证指南”或“最佳实践指南”或“临床实践指南”

评 价工 具：AGREE II

结    果：2部指南

[1]RNAO：《Promoting safety: alternative approaches to the use of restraints》

[2]IOWA：《Changing the practice of physical restraint use in acute care》

编辑排版：张晓雯，北京中医药大学循证医学中心

王禹童，北京中医药大学中医学院学生

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