C反应蛋白如此之高，难道就得用抗生素？

CRP虽是个英文缩写，可中国的家长们应该不陌生，因为孩子发热到医院就诊，通常会被采血做这项检查，同时还少不了血常规。 
CRP就是那个跟在血常规后面形影不离的小弟，成为很多医生判断细菌还是病毒感染的工具。

小知识：CRP是什么？ 

CRP是英文C反应蛋白（C-reactive protein）的缩写，由肝脏合成。

多种疾病导致的急、慢性炎症（包括感染性和非感染性炎症疾病）都可引起CRP不同程度的升高。注意，感染可导致炎症，但炎症≠感染（这个问题我以后会专门写一篇详述）。

虽然身体处于炎症状态下，就容易检测到CRP的上升，但它缺乏特异性（也就是，它的上升不代表身体肯定处于炎症状态，也难以指向具体的某一疾病）。

比如肥胖、糖尿病、高血压、口服激素替代治疗、尿毒症、睡眠障碍、饮酒、吸烟，抑郁或其他非炎症状态都可能导致CRP升高。

为什么血CRP检测会成为很多医生判断细菌还是病毒感染的工具？ 因为部分严重细菌感染的状态下，血CRP会明显上升。但是要注意的是，反之并不成立，也就是CRP显著上升不能推定就是严重细菌感染。 另外，不仅细菌感染，病毒感染也会导致血CRP的上升。只不过相对细菌感染，病毒感染者CRP上升程度往往较低，但也有例外。 比如可致疱疹性咽峡炎和手足口病的肠道病毒感染，还有今天要说的腺病毒感染都可以引起CRP大幅度上升。
血常规中白细胞的变化也有类似的特点（白细胞升高也不是细菌感染时特有的表现，病毒感染也可以导致）。 所以你看，如果仅仅根据CRP（包括血白细胞）的数值变化来判断感染原因，就有麻烦了，会导致误判以及随后的错误干预。 也许家长会问，那么有没有更好的可以帮助医生判断孩子是细菌还是病毒感染的工具（化验检查）？ 遗憾的是，尽管现代医学发展日新月异，但迄今还没有一个可以快速、准确的用于判断细菌还是病毒感染的化验指标。 至于血常规和CRP，我个人一直不偏爱（我面诊过的患儿家长应该印象深刻吧），通常我也会婉拒家长提出的查血要求。 但在我的门诊中，经常会看到不少其实是腺病毒感染的发热患儿，在外院因为血常规和CRP的严重异常被使用抗生素。（见我此前的公众号文章，可点击右侧标题：血常规白细胞一万四，CRP 68，不一定是细菌感染）。

 
腺病毒感染的孩子被使用抗生素不无原因。 因为除了反复高热，他们还常常出现扁桃体肿大充血以及分泌物（会被认为是扁桃体化脓），再结合血检异常（白细胞数值和CRP显著升高），医生不敢不用抗生素。 确实，遇到这种情况，有几个家长和医生不担心？如果又无法通过化验手段明确是否腺病毒感染，给抗生素就成了比较“保险”的选择。 腺病毒感染时，使用再高级的抗生素也无法缓解反复的高热（除非在腺病毒感染的后期，本来体温就要恢复正常了，正好使用了抗生素，会被误认为是抗生素的疗效）。 我想，一个敏感的临床医生，这时候就应该怀疑那些白细胞、CRP的异常增高不一定就是细菌感染的标志（而不是考虑换用更强大的抗生素）。 当然，高层次的医生，也许会设计合理的临床研究去验证自己的猜想（但需要相当的条件支撑以及研究周期）。 而有心的医生，也完全可以去尝试通过搜索去寻求答案（建议使用英文）。 如果用心去搜，会发现其实多年前就有不少腺病毒感染后血细胞以及C反应蛋白变化规律的临床研究。 比如一篇被高引用的论文显示：对87名腺病毒感染儿和130名流感感染儿进行检测发现，他们的白细胞数分别是16×10⁹/L和8.5×10⁹/L，CRP中位值分别为49mg/L和9mg/L。（如下图）

摘自《Serum C-reactive protein in children with adenovirus infection》

可见，相对流感病毒感染，腺病毒感染者更容易出现血白细胞数目以及CRP的上升。
对腺病毒感染患儿继续分析，发现CRP越高者，热峰越高，白细胞数目也越高。（如下图）

摘自《Serum C-reactive protein in children with adenovirus infection》

另一研究显示：腺病毒感染儿往往反复高热（98%，平均热峰 39.8℃），大多流涕（89%）、咳嗽（71%），扁桃体炎（59%）；有77%的患儿血白细胞数超过15.0×10⁹/L（有50%超过20.0×10⁹/L），56%的患儿CRP超过40mg/L（20%超过100mg/L）；反映炎症程度另一指标——血沉也显著升高。

这些结论显示：在没有明确细菌感染证据的情况下，腺病毒感染者多数会出现血白细胞以及CRP的显著增高。这些上升的数值提示腺病毒感染引发了身体强烈的炎症反应，而不是发生了细菌感染。

 类似的研究不少，结论相近，不一一列举。这些结论符合我的临床观察。 只可惜，鼻咽拭子取样进行腺病毒的快速检测在国内很多医疗机构并不开展，这导致很多腺病毒感染者无法被早期诊断。

鼻咽拭子示意图。摘自：https://www.researchgate.net/figure/Collecting-a-nasopharyngeal-swab_fig1_260872062

也许正因为这些快速检测手段的缺乏，很多临床医生才一直通过血常规和CRP数值的变化去判断细菌还是病毒感染。 当然，血常规和CRP肯定不是一个一无用处的检查（部分时候挺重要），只不过很多时候，医生的过于依赖导致它们的价值被夸大。 作为医生，需要多反思和总结（平时坚持学习、更新知识就不用说了），如果仅仅靠一个敏感性和特应性都不高的化验指标（比如血常规和CRP）来左右医疗决策，患者就可能面临错误的诊治。

参考文献

1. AppenzellerC, Ammann RA, et al. Serum C-reactive protein in children with adenovirusinfection. Swiss Med Wkly. 2002; 132: 345-350 .

2. Tabain I, Ljubin-Sternak S, et al. Adenovirus respiratory infections in hospitalized children: clinical findings in relation to species and serotypes. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jul;31(7):680-4. 

3. Vanderschueren S, Deeren D, et al. Extremely elevated C-reactive protein. Eur J Intern Med. 2006;17(6):430.

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