《住院医生日记2》｜精确诊断来自全面分析。
《住院医生日记》系列全部是医生日记，是一线医生们用真实经历和真情实感，为大家奉献的宝贵经验。编著者希望通过对临床病例的分析，给全国医务工作者带来启发。《住院医生日记》第一部出版之后大受欢迎，所以就有了第二部。第二部书稿是从近4000篇医生日记中精挑细选400多篇编撰（zhuàn）而成，它如实地展现了临床医学的种种故事。我们今天要读的是《住院医生日记2》的上篇。
这些医生，来自不同科室、不同研究领域，他们从不同的角度来治疗病人和分析病例，能让大家接受经验与教训，也能从中找到共鸣。这里有急诊医生的临危不乱，有内科医生的思维缜密，如此种种，殊途同归。至关重要的是，医生只有仔细分析、全盘考虑，才能做出最精准的诊断与治疗。
一、病因里藏着刑事案
那是2003年夏天的一个中午，急诊科接收了一个呼吸、心跳骤停的患者。
值班的吴医生按照常规，让护士准备好床位和呼吸机、心电监护仪等。10分钟后，患者被送来了。吴医生初步检查，发现患者有自主呼吸和心跳，看起来情况还不错。但是，认真检查后才发现，患者全身肌肉时有不自主的抽动，而且还有强直性痉挛（jìng luán）。
难道是缺血缺氧性脑病？吴医生想了想，觉得还是要尽量确定病因，好帮助进一步复苏治疗。
这个男患者27岁，是本地人。这天早上吃了女朋友买的皮蛋瘦肉粥，大概过了5分钟，就出现了抽搐、口吐粉色泡沫痰的症状。女朋友赶紧叫人，联合朋友一起，用出租车把患者送到了医院。在路上，患者就出现了呼吸、心跳停止的情况。从发病到抵达医院共15分钟，从呼吸心跳停止到抵达医院5分钟。还好，急诊科成功进行了初步的心肺复苏。
入院体检时发现，患者浅度昏迷，面部肌肉、四肢反复痉挛性抽搐（chù）。抽搐时颈部强直，缓解后颈部无抵抗感。心率136次/分，没有病理性心音或杂音，入院后心电图正常。吴医生还追问了患者的女朋友，女友说患者没有器质性疾病史。
面对复杂的检查结果，吴医生开始仔细地分析病因。难道是癫痫（diān xián）大发作？可是心肌酶学指标异常升高，特别是两种肌钙蛋白的升高，与癫痫大发作的特点不大相符。难道是暴发性心肌炎或者恶性心律失常？可是心肺复苏后还有抽搐，四肢肌张力高等等也不好用心肌炎解释，心电图也没有异常。
还有一种可能是食物中毒，因为在发病前患者确实吃了东西。可是这里面有两个大问题：一是从进食到发病，时间太短，症状也不太像有机磷中毒、亚硝酸盐中毒等；二是女朋友也一起吃了东西，没有发病。
忽然，吴医生想到了一个可怕的可能性，而且这正好是他最近在研究的课题：毒性强，起效快，而且心肌酶学指标异常升高，这很可能是毒鼠强的中毒症状。
毒鼠强中毒的潜伏期为数分钟到半个小时，毒性为氰化物的100倍以上，中毒后主要表现为癫痫样抽搐发作。毒鼠强不仅对中枢神经系统有明显的作用，同时也会直接作用于周围神经细胞，使外周各部位骨骼肌肉出现不自主的抽动。跟癫痫比较，毒鼠强的特点是中毒者心肌酶学指标明显异常，心肌损害的特异性指标会有明显升高。
确定了自己的判断，吴医生马上向上级汇报，并且按照度毒鼠强中毒来治疗患者。经过抢救，患者生命体征平稳。5个小时后，毒物分析证实，吴医生的判断是正确的。
患者的女朋友一口否认了投毒行为，但在警方介入调查下，还是证实就是患者女友因为情感原因投毒。如果不是吴医生仔细的专业判断，患者的生命无法保障不说，犯罪的人也会逍遥法外。
二、令人难忘的头疼
2007年9月的一天，轮到沈医生去门诊值班。他遇到了一位头疼的病人，这病堪比疑难杂症，让他十分难忘。
病人是个25岁的男青年，来的时候就一脸痛苦的表情。病人告诉沈医生，自己左侧头痛已经5天了，痛得受不了。来的前一天发作得格外厉害，还有点发烧，有恶心和呕吐的症状。而且他之前来过门诊，按照医生的诊断，口服了尼莫地平等药物，但一点疗效都没有，头反而更痛了。
头疼得这么厉害，病人就去做了头颅CT，没发现什么异常。沈医生检查了一下，病人体温37.5℃，脉搏、呼吸、血压都正常，颈软无抵抗，病理反射阴性。病人边接受检查边抱怨，自己从来没痛成过这样，现在已经根本痛得睡不着觉了。
沈医生也没法确定病因，他只能写下“头痛原因待查”的情况，让患者住院治疗。颅内感染，还是偏头痛？沈医生分析来分析去，没法肯定。
入院以后，病人做了非常详细的检查。腰穿提示脑脊液压力、生化、常规都正常，脑电图、脑电地形图检查也没有发现异常。五官科医生给患者检查，也排除了眼、耳、鼻部疾病的可能。检查了这么多项，还是没有具体的结果。于是医生们暂时按照病毒性脑膜炎给予治疗，可止痛效果很差，病人的头痛还是来势汹汹。
这一下，头痛的不只是病人了，医生们更加一个头两个大。再深入检查，连什么“数字减影血管造影”（简称DSA）、颈椎X光片等都做了，可病人的病因还是没有着落，所有检查结果都是正常的。
如果继续这样下去，病人头痛得睡不了觉，医生们也快头疼死了。还好，病人入院后的第3天，指向答案的线索摆在了医生眼前。病人左侧额面部及左侧眼睑（jiǎn）部位出现了红色丘疹，散在分布，成簇状，不融合，有的已经变成水泡，触摸起来疼痛明显。这是带状疱（pào）疹。连同沈医生在内，大家恍然大悟：原来是带状疱疹病毒侵犯了三叉神经的分叉。
怪不得病人头这么痛，却检查不出问题，因为从源头上来说，病因不在颅内。发现了病因一切都好办了，医生给予病人抗病毒、止痛的一系列处理，保护眼膜，适当使用皮质激素治疗。十多天下来，病人的症状明显好转，顺利出院。
造成头痛的原因很多，经过详细的询问病史及针对性检查，一般都比较容易明确诊断。可这个病人折腾了这么久，做了大量拉网式检查，最后居然是个带状疱疹。检查增加了病人的心理压力不说，也加重了病人的经济负担。沈医生想，如果医生能够再仔细一些，耐心地观察病情，是不是解决问题能够更快更好呢？
小小的头疼，让沈医生明白了谨慎与耐心的重要性。
三、顽固性高血压？
2007年9月，杨医生收治了一位75岁的退休老师。
患者有2型糖尿病、高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏病、心力衰竭的病史，这次因为肺部感染入院。肺部感染控制后，患者出现了高血压的情况，血压波动在190/110毫米汞柱左右。医生给开了多种口服降压药并逐渐加量，血压下降还是不明显。
一到测血压的时候，患者就不停地问血压是多少，有没有降下来。一听说血压还比较高，患者就说自己头晕、难受。患者的老伴更着急，追着医生，一个劲儿地问怎么办、怎么办，血压这么高出问题怎么办。
杨医生对患者进行了仔细地检查，发现没有气促、心悸（jì）、双下肢水肿等，心衰控制还可以，考虑可能是因为糖尿病、肾病或者高血压肾病引起的顽固性高血压，于是改用微量泵静脉泵入硝普钠。
果然，患者的血压马上降下来了。可是奇特的是，一旦停用静脉用药而改为口服药，血压就又上升了。杨医生考虑，这里面不排除有精神因素的作用，于是又加用了艾司唑仑（也就是舒乐安定）片。可是，血压还是没有明显下降。再次改用微量泵静脉泵入硝普钠，血压又能控制住。只要停用微量泵，改口服降压药，血压又升高了。
怎么静脉用药效果很好，一换成口服降压药就没有效呢？杨医生百思不得其解。
仔细考虑了很久以后，杨医生想到了另一种可能性——口服的降压药，患者到底有没有吃呢？
于是，杨医生赶紧去询问患者的护工，有没有让患者按时服药。护工的回答是：患者的老伴不让护工喂药，都是她亲自喂。杨医生再追问患者的老伴，是否按时按量喂了药，患者的老伴却支支吾吾，不愿意正面回答。杨医生再三追问，她才含含糊糊地说“都吃了”。
杨医生觉得，自己应该已经找到顽固性高血压的答案了。
找了患者的子女单独谈话以后，杨医生肯定了自己的判断。原来，患者的老伴以前经常让子女买另一种降压药，长期以来给患者吃的都是那种。老伴觉得这种降压药效果很好，但实际上从没有监测血压。
这个老伴在退休前也是老师，喜欢自以为是、自己琢磨。她觉得医院治得不好，有转院的念头，所以她就没有给患者吃医院开的药，而让患者吃以前子女买的药。
真相大白，问题就容易解决了。杨医生让子女好好监督患者服药。果然，患者按时按量服用降压药后，血压控制良好，后来顺利出院。
面对情况复杂的临床，医生们要考虑的因素很多，甚至要考虑除了病情和治疗以外的状况。想要对病人有益，必须多考虑一些，考虑全面一些，才能更好地保证病人的生命与健康。（拆书人：阿乐）
（语音、文字、图片部分来自今今乐道APP和网络，老农整理）