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干祖望教授从脾论治慢性咽炎经验



I导读:干老认为脾虚津液不足,不能上行濡润咽喉,是导致慢性咽炎的重要原因,而造成脾虚不化精微的原因大致分为三个方面:寒凉湿浊,久困伤脾;呼号多言,伤津损气;烟酒辛辣,热伤三阴;七情抑郁,思虑伤脾;久病元虚,中土衰弱等。这些均可导致脾失健运,不能化生精微,使肺金失养,输布失职,肾精失充,水源枯竭而导致虚火喉痹。(编辑/张亚娟)


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干祖望教授从脾论治慢性咽炎经验

作者/廖月红、李云英


干祖望教授从医70余年,对中医药治疗慢性咽炎有深入的研究,积累了丰富的临床经验,倡导从脾论治虚火喉痹。干老从脾论治喉痹治愈率达89%,有效率达98%。笔者有幸跟师学习,体会尤深,现将干老从脾论治慢性咽炎的思路和方法介绍如下。


  • 从脾论治慢性咽炎的理论依据


慢性咽炎中医称为“虚火喉痹”,是耳鼻喉科的难治顽固病,中医历代书籍多认为是阴虚火旺之故,常以滋阴降火、养肺肾阴论治。通过多年的临床实践及不断的学习、思考,干祖望教授认为,临床上虚火喉痹“真正属阴虚者,十无二三,出于脾虚者常居八九”,从而提出从脾论治虚火喉痹的理论。


《素问·阴阳类论》云:“咽喉干燥,病在脾土。”李东垣《脾胃论》云:“脾气一虚,耳目口鼻俱为之病。”“饮食不节,劳役所伤,以致脾胃虚弱,乃血所生病;主口中津液不行,故口干咽干也。”干老认为,脾的运化功能正常与否影响着津液的盛衰,脾气健运,水谷精微运化输布正常,津液充盈上润眼、耳、口鼻诸窍则不为病;若脾气虚弱,运化功能失常,则津液衰少,诸窍失养而为病。因此,脾虚津液不足,不能上行濡润咽喉,是导致慢性咽炎的重要原因。造成脾虚不化精微的原因很多,大致有如下几个方面:寒凉湿浊,久困伤脾;呼号多言,伤津损气;烟酒辛辣,热伤三阴;七情抑郁,思虑伤脾;久病元虚,中土衰弱等。这些均可导致脾失健运,不能化生精微,使肺金失养,输布失职,肾精失充,水源枯竭而导致虚火喉痹。


  • 从脾论治慢性咽炎五大法则


干老认为,“喉需液养,咽赖津濡”。咽喉干燥,养阴生津固然重要,但脾主升清,脾气健运,才能化生精微,上行濡润咽喉。采用健脾法治疗,脾气健运而津液自生并上行输布于咽喉诸窍,此不言养阴却达养阴之效,实为治本之法也。干老从脾论治慢性咽炎常用五大法则:


1、健脾益气法


症见咽干不欲饮,或喜热饮,咽痛,面色无华,少气懒言,声低气怯,畏寒怕风而易感冒,舌淡苔薄白,脉细。证属脾胃气虚,方选补中益气汤加减。


2、健脾渗湿法


症见咽中干涩而不思饮,咽痛,咽部黏膜充血不明显,咽后壁淋巴滤泡团块样增生,或伴胸膺不畅,食后不舒,大便多溏,舌有白苔甚至较厚,舌质胖嫩,甚至舌边出现齿痕等,证属脾虚湿困,选用参苓白术散加减。


3、健脾润燥法


症见口咽干燥,饮不能解,倦怠乏力,或有低烧,咽黏膜干燥或萎缩,舌淡苔少脉细。证属脾虚气弱,兼见阴虚津亏者,多见于干燥性、萎缩性咽炎,或患鼻咽癌放射线治疗后产生的咽喉干燥者,方用生脉散加味。


4、抑肝扶脾法


用于治疗肝气横逆侮脾证。肝为风木之脏,肝气横逆乘脾,则可使脾气困顿,运化失职,从而出现咽喉不利,或干痛,或如有梅核或痰块阻塞咽喉,吐之不出,咽之不下等。干老自拟支脾伐木饮治之,以疏肝健脾。药用柴胡、白芍、金铃子、橘叶、党参、白术、茯苓、山药、白扁豆、甘草。


5、补脾益气降阴火法


用于治疗脾虚阴火证。症见素体禀寒,神疲乏力,少气懒言,容易感冒,入冬重裘难温,咽干燥,微痛,口干欲饮,喜热饮,咽部有异物感,受凉、疲劳、多言或稍进食燥热之物则诸症加重,大便多偏溏;局部黏膜轻度充血,咽后壁淋巴滤泡多数呈团状增生,间隙间黏膜增厚或萎缩而枯槁。舌苔薄白或白腻或腻而罩黄(为脾虚湿困的阴火外在表现,并非湿热),舌质淡而胖嫩或嫩红,边有齿痕;脉细弱或沉细,或浮大按之无力。方用参苓白术散、补中益气汤或益气聪明汤配合益胃汤、增液汤或沙参麦冬汤等。为了升提清阳以促进脾气加速醒复,除了有高血压病者之外,可用升麻、葛根、柴胡、蔓荆子等升提之品。常用药如太子参(党参)、白术、甘草、陈皮、甘草、白扁豆、山药、升麻、桔梗、知母、黄柏、百合、沙参。


加减法:如湿邪较盛,大便溏稀,舌苔白腻明显,加藿香、佩兰、苍术、神曲、麦芽等;痰盛者,见体胖、痰多而黏,咽后壁附白色透明样黏痰,频频清嗓,加大贝母或川贝母、天竺黄、苏子等;伴心火亢盛,见心烦,咽黏膜轻度充血呈艳红色,舌尖红或有朱点,加竹叶、茅根、灯心草、生地等;兼肺肾阴虚,见五心烦热、口干欲凉饮明显,舌红少苔而少津,加熟地、沙参、百合、玄参、二至丸等;伴气郁明显者,见胸闷胁胀,嗳气善太息,咽喉梗塞感较甚,加苏梗、佛手、枳壳等;伴有瘀滞,见脉涩,舌紫或见紫气、瘀点,咽后壁暗红,加当归尾、泽兰叶、桃仁、红花、功劳叶等;若气虚而卫弱,卫外功能差,自汗,加黄芪、防风等以固卫;虚火甚,加知母、黄柏;咽部充血者,加牛膝、金银花、桔梗等清热利咽喉。


  • 干老医案举例


病案举例1:战某,男,51岁,2003年6月12日初诊。从去年开始双侧扁桃体肥大,而且一次急发历5个月而未痊愈,6月7日就诊,稽留性发作,徘徊难去。疼痛不剧然十分不舒服,偶有作痒,一痒即咳,但无痰,发音轻度沙哑失泽。局部有痰样物附于喉部,难以外豁,稍有客观性气味,口干多饮,水温喜热拒凉,愈热愈适应。平时多汗,容易感冒,但冬天不畏冷,平时大便不成形。检查:咽后壁淋巴滤泡散在性增生,黏膜变性(处在萎缩前期),轻度慢性充血。双侧扁桃体各Ⅱ度,腺窝不明显,无明显急性充血,舌苔厚腻色白,舌质嫩胖,两侧齿印如锯,脉濡。


禀质脾虚,所谓“坤德失其厚载”之困,加之事烦且重,更有伤脾之可能,责是卫气亦因之而失固。治当以培土补脾可是。力求脾虚、慢性咽炎、急性扁桃体炎、大便一贯不正常等病全部消失。处方:太子参10g,白术6g,茯苓10g,白扁豆10g,陈皮6g,半夏6g,元参10g,土牛膝根10g,桔梗6g。7剂,水煎服,日1剂。


6月18日二诊:咽头感觉尚舒适,作痒缓解1/3,干咳亦因之而减少,沙声稍得润,附于喉壁的痰样物仍存在,局部干感依然,口气已闻不到,饮水仍多,水温求热,体温正常,善汗依然,大便依然不能成形,但似乎有趋向正常的征象。昨天开始,精神振作而有力。淋巴滤泡增生及黏膜变性仍然如初诊。两扁桃体收缩一些,表面光滑,舌薄苔,舌边齿痕依然。脉来濡意大减,已有劲。


辨证主在中土衰竭,一无异议。取法用药,亦已初效显在。再言原旨原法,坚守一时。力求再120剂,咽病去而大便正常,及多汗寒冬畏冷等,全部消失。处方:党参10g,白术6g,茯苓10g,泽泻6g,陈皮6g,半夏6g,元参10g,土牛膝根10g,桔梗6g,佩兰叶10g。


共进3个疗程(21天)


7月9日三诊:情况平稳。刻下咽头舒服多多,喉源性咳嗽基本消失,发音音色得润,惟音量较小,音调难高,音域很窄。近3天左侧牙痛齿肿,无全身症状,惟大便偏干。检查:张口仅两指(下颌关节有肿胀),齿龈红肿,牙齿无叩痛,颈部未扪及淋巴结,舌薄苔,边有齿痕如锯,脉有浮意及数意。


向有诸症,已趋向消失或式微,惟以小恙来陷,同时阳明积热,乃致齿龈炎借此而作。今日处方宗“急则治标”大法(即暂时放弃治疗所有的疾病,用专一的手法来处理齿病),取清热去暑,凉胃消炎一法。处方:藿香10g,佩兰10g,银花10g,连翘6g,地丁10g,桑叶6g,炒牛蒡10g,土贝母10g,桔梗6g,六一散(包)30g。


病案举例2:虞某,女,25岁,2001年12月28日初诊。前年之夏感冒引起咽头疼痛,经过一般性治疗而愈。从此即勤于感冒及咽痛(慢性咽炎急性发作),受凉、多言、工作疲劳及情绪失畅等常为诱发之因。平时痰多,幸能畅豁,痰色清白,有泡沫(晨起第一口则色淡黄)吐之不尽。不咳不喘,发作期间,钝痛,体温不太明显变化,痰量也倍增,严重时伴以烧灼感,局部有炎性症状。近两年入冬畏寒,四肢不温。今年5月起大便偏干。经来延迟一周,量少,期长,色正常。


检查:咽后壁淋巴滤泡增生,黏膜正常,有少量小血管扩张,扁桃体(双)Ⅰ度,侧索肿大可见,舌薄苔,质嫩,边隐约有齿印,脉细。


坤德失其厚载,生痰之本失健,故而痰多。脾虚祸及卫气,以致卫气失藩篱之职,故而畏寒。咽病而喉无恙,咽本属于胃经,此咽病之经常频作,治其本在标症不治而自愈矣。参苓白术散主之。处方:党参10g,炙黄芪10g,白术6g,茯苓10g,桔梗6g,山药10g,杏仁10g,半夏3g,马勃3g,甘草3g。水煎服,日1剂。


2002年2月22日二诊:又进药21剂,痰量又有一些减少(但无上次明显),疼痛在下午或多言后仍有,甚时有些灼烧感。阵发性出现喉源性咳嗽,本日仅1~2次,已不畏寒。偶有痰中见血块,色红艳(过去也有过),天癸仍然退后1周。检查:两侧索已正常,咽后壁淋巴滤泡存在,小血管已收敛殆尽。舌薄苔,脉细。药已有效,事无疑义,新添干咳,且痰中夹血,龙火之嫌,方宗原旨,再参养阴清火。处方:太子参10g,白术6g,茯苓10g,山药10g,杏仁10g,天竺黄6g,黄柏3g,知母10g,川贝粉3g,元参10g。


3月7日三诊:共进药56剂,痰量虽少,尚有,痰质转稠,色白,惟第一口痰黄,咽痛不明显,但在不适应环境中即不舒服,在休息良好时无感觉。检查:咽后壁接近正常,舌薄苔,脉细。治取六君子汤,仍感适宜,原旨深入。处方:党参10g,白术6g,茯苓10g,陈皮6g,半夏6g,天竺黄6g,川贝粉(吞)3g,元参10g,沙参10g,海蛤粉(包)30g。7剂,水煎服,日1剂。


3月17日四诊:咽痒已止,咳亦相应告止,惟感有口中干而伴苦,水温拒凉。检查:咽后壁淋巴滤泡平复一些,变性黏膜已见红润,舌薄苔,脉细。喉源之咳已止,刻下针对慢性咽炎取培土生金一法。处方:党参10g,白术6g,茯苓10g,山药10g,白扁豆10g,麦冬10g,元参10g,沙参10g,桔梗6g,甘草3g。


7剂,水煎服,每日1剂。


3月23日五诊:咽喉不适,在一冷一热突变中即疼痛,同时盗汗,在肩部为重点,即使白天,稍疲乏即多。


检查:咽后壁淋巴滤泡增生,充血,舌薄苔,脉细。


人虚在气,心旺于火,治取补气固卫,清心润肺。处方:黄芪10g,白术6g,太子参10g,防风6g,茯苓10g,银花10g,蚤休10g,地丁10g,元参10g,沙参10g,甘草3g。7剂,水煎服,日1剂。


4月29日六诊:又进药3周,在此期间,一次感冒,幸症状很轻,病程缩短(仅3天,为过去的一半),咽干尚存,有粗糙感,痛很微,痰则半夜还有。检查:咽后壁接近正常,舌薄苔,质胖,脉平。病已告愈,治取维持。六君子汤坚持。处方:党参10g,白术10g,茯苓10g,山药10g,海蛤粉(包)30g,陈皮6g,麦冬10g,沙参10g,白扁豆10g,黄芪10g。7剂,水煎服,每日1剂。


病案举例3:马某某,男,26岁,2001年3月25日初诊。咽病时历一年半。主症干燥失舒,但不求饮,饮则水温越热越好,拒凉冷。疼痛不严重,无异物感。有痰样物附于喉壁而难豁,故而频频清嗓。鼻腔干燥(鼻咽部不干),少涕,未出过血,通气良好,嗅力迟钝。在咽病前早已出现胃脘部失舒,无胀满,伴有肠鸣,大便量少、偏稀、不成形,受凉且有痛感,小便频促内急,血压不高,时作泛恶,纳谷不馨,甚至拒饮拒食。畏寒,入冬重裘难温四末(更以下肢为甚)不暖发凉,伴有眩晕、耳鸣、手颤,遗泄,腰肌酸痛,容易出汗。


检查:咽后壁(整个全区)严重污红,淋巴滤泡散在性增生,黏膜变性,呈糜粥样。小血管扩张暴露甚至旁及上腭、左右腭弓,干涸少液,无炎症。舌薄腻苔,根较厚,质胖而不嫩,边有隐约齿痕,脉细濡。


该病症杂证晦,久治无功,产生情绪悲观,以至有“无所适从”之叹。其实在认真分析之下,尚无复杂可言,事出中州欠坤德之充沛,治法有“舍本求末”之错误。今也取培土补脾,运化中州一法。处方:太子参10g,白术6g,茯苓10g,黄芪10g,防风6g,山药10g,山楂10g,六曲10g,仙灵脾10g,元参10g。水煎服,日1剂。


4月4日二诊:药进9剂,反应不明显,惟补诉“环境潮湿阴暗,长期居住”。检查:同前。万里之征,仅发轫两三里,9剂药而医治久病症杂绕缠之病,其一无反应,事属正常而必然,舌苔化薄,则证明药已对症,上诊“理”准确,“法”合理,“方”更无误,所遗憾者,药量大大未达也。总之,系脾肾两亏,脾虚甚于肾虚。虽然再处一方,但不过稍加润色无足轻重之症,而大法依然于前方之范畴。处方:升麻3g,葛根3g,太子参10g,白术6g,茯苓10g,黄芪10g,仙茅6g,黄精10g,甘草3g,山药10g,白扁豆10g,仙灵脾10g。水煎服,日1剂。


  • 体会


健脾法治疗慢性咽炎是干老的独特经验之一,运用此法的辨证要点,不必全身衰弱、六脉俱虚,只需口干而不思饮,即使求饮而喜热饮,咽中干燥而查之黏膜充血不甚。参苓白术散为健脾利湿方剂,多用于调理胃肠功能或益气安胎。干老突破《和剂局方》之规,将其施之于慢性咽炎。诚如《医述》引喻嘉言之言:“凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,只名粗工,所当戒也。”古人治疗咽喉疾患,向来忌用二术(白术、苍术),所谓“二术不入喉门”是一句喉科医生的座右铭,恐其燥湿过甚,更伤津液。但干老认为,参苓白术散、补中益气汤中有白术,胃苓汤用苍术,考湿为黏腻阴邪,严重的可以死抱一团,无法解开,使精微津液更无法化开。用二术一燥,死结可以解开,故而《名医别录》把白术认为“益津液”。但临床上运用健脾法治疗慢性咽炎要注意若阴虚火旺或新感外邪者,不可恣取温燥;肝阳上亢者,亦不能妄用升提。


干老还用药茶治疗慢性咽炎。药茶是中医的一种特殊的简便疗法,就是用少量的药物,代替茶叶来作饮料。既方便,又可持久,对慢性病的确是大有益处。阴虚者,用生地、沙参、麦冬三味等份;阳虚者,用白扁豆、焦米仁、山药三味等份。代茶叶泡茶作饮料,天天常饮。


民间谚语“急发一朝生死决,慢喉百贴断根难”,干老认为,慢性咽炎的治疗必须要有信心、恒心和决心;严禁烟、酒、辛辣之品。《顾氏医案》言:“烟为辛热之魁,酒为湿热之最。凡姜椒芥蒜及一切辛辣热物,极能伤阴”;戒多言,言多损气,气损致津伤。


干老治病并非拘泥于一法一方一药,他认为证候是在变化的,用药如用兵,证变方药亦变,如能做到辨证精确,药合病机,方为良医。尽管健脾法是干老治疗慢性咽炎的一大特色,但干老也同样善于视不同的证候采用不同的治疗方法。如伐离济坎,益水抑火法;疏肝和血,理气化痰法;宣泄兽困,清肃伏邪法;增液润燥,濡养咽喉法;清肺泻胃,养阴生津法;滋水涵木,潜降利咽法;引火归原,温敛浮阳法等等。


本文摘自《名师与高徒——第三届著名中医药学家学术传承高层论坛选粹》,中国中医药出版社出版。作者/廖月红、李云英。编辑/张亚娟,校对/闫奇峰、杨秀国。


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