马竹溪：谈中医治疗肺系疾病的几个关系

马竹溪   副主任医师    出身中医世家，精于中西医结合治疗：心脑血管病、脾胃病、类风湿性关节炎、老慢支、慢阻肺等。

擅于运用中医理、法、方、药治疗内、妇、儿科疑难杂症。如：牛皮癣、风疹、白癜风的治疗有独到的看法。小儿呼吸系统疾病、无名发热、小儿慢性湿疹、厌食症、小儿肾炎、顽固性血尿、蛋白尿；妇科闭经、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、多囊卵巢综合症等。在肿瘤病治疗方面亦有显著疗效，尤其对肺癌、肝癌、乳腺癌等有丰富治疗经验。

谈中医治疗肺系疾病的几个关系

肺为娇脏，不耐寒热，易为邪侵。“邪”是指一切内外致病因素。《素问·调经论》“夫邪之所生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”明确提出六淫、饮食、环境、情绪等内外因素在一定条件下的病因意义，《内经》中这种多因素致病理论对当今肺系疾病的防治仍有重要意义。随着工业化尤其汽车工业的发展，电气化的推广，吸烟人口增加。环境及空气污染的加重。人们生活节奏加快，精神紧张等等有形、无形之邪均能犯肺致咳致喘。脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血，又可成为新的病因，使肺系疾病面广量大，其中不乏难点、要点。兹就中医治疗肺系疾病的几个关系加以阐述。包括：一、久咳与瘀血的关系二、慢阻肺治疗中扶正与祛邪的关系三、慢性咳嗽与其他脏腑功能的关系四、燥咳与养阴的关系

一、 久咳与瘀血的关系

1.久咳必致瘀

肺主气、主治节、助心行血。咳嗽初起，病在气分。如失治或误治，殃及肺络，致使气血阻塞。兼寒邪可使气血凝滞；兼阴虚肺燥，津枯血瘀；宿痰久羁，痰阻气机气滞血瘀；肺气受损、气不行血，气虚血瘀。瘀阻肺络，又致宣降失司，咳嗽加重，《丹溪心法》：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。唐容川说：“盖人身气道，不可寒滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，遇风寒而为咳”。

2.久咳必化瘀

唐容川说：“一切不治之症”，总由不善祛瘀之故。清·周学海说：“久病必治络”，我在临床中反对一味酸敛、滋补、宣散、温燥，而是在滋阴润肺、宣肺散寒、宣肺泄热、化痰燥湿、益气敛肺基础上，佐以活血化瘀，使气血流通、宣散有节、升降有序。

3.化瘀必行气

清·韦协梦说：“治病以理气为先，而用药以通络为主”，方中加入一、二味血中气药，如川芎、香附、郁金等，使血随气行，咳瘀并除。

4.化瘀必养血

既要活血化瘀，又要养血润燥，因为病久必耗伤血中津液。滋阴养血，使血得濡润，以畅血行，同时防止辛散或温化而损伤阴血，使温而不燥、散中有润。

5.化瘀重祛痰

痰瘀同源。痰瘀交阻型咳嗽比较常见，尤其久咳、哮喘、慢阻肺等，反复发作，损耗气津，形成“痰栓”，瘀阻气道，加重痰瘀互阻的病理变化。以哮喘为例，西医认为气道变应性炎症（AAI）是哮喘发病的基础，气道高反应性（BHR）是哮喘的特征。在发生BHR的哮喘患者、支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞增加，它被激活后可释放血小板激活因子。前列腺素、组胺、氧自由基、神经毒素等炎性介质。由此可导致气道上皮损伤破坏，支气管平滑肌收缩和增厚。血管通透性增加，粘膜淤血、水肿。炎性分泌物增多，结果造成气道狭窄，缺血缺氧，严重影响气道通气能力。这些符合“痰瘀气阻”的现代病理理论，说明哮喘发作普遍有痰瘀的病理现象存在，在治疗上“化瘀祛痰”对消除气道炎症、降低气道反应性有着重要的意义。

二、慢阻肺治疗中扶正与祛邪的关系

中医向来认为肺系疾病急性期祛邪治肺、缓解期扶正治肾，泾渭分明，有恋邪、引邪入内之畏惧。不可越雷池一步。就一般外感咳嗽、慢支急发而言，确实祛邪是首要环节。

第一、中医认为邪留致变，邪郁肺系后，会导致一系列的病理变化，主要有：气机升降出入失调，津液凝聚、成痰成饮；血行不畅致瘀。肺主气司呼吸为气机出入之所，升降之枢，主宣发肃降，通调水道作用；气机郁阻，上逆则引发咳喘，气滞血瘀或寒凝，热蕴而成瘀，如此痰瘀交阻，闭塞气道或痰随气升，气因痰阻，相互搏结、壅遏气道、势必喘咳大作，现在医学认为：慢支一般病理特点是支气管粘膜充血水肿，淋巴细胞及巨噬细胞为主的炎症细胞侵润及粘液分泌旺盛。哮喘的病理特征也是气道炎症，两者不同的是：哮喘是嗜酸性粒细胞为主的炎症，这为中医研究邪留致变的机理提供了客观依据。显而易见上述疾病与外邪引动关系密切。

第二、中医认为祛邪才能正安。张子和提倡“先论攻邪，邪去而元气自复也”，朱丹溪与张景岳在论久喘和哮喘之治时，也强调“未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主”，黄文东说：“治疗咳嗽不能留一分邪气”。姜春华首创截断疗法。临床上大凡与外感有关皆以宣肺散邪为主。（我在拙作《透法浅探》中曾有详细论述）。不止哮喘发作时邪实为主，当攻邪以治其标，其他如风温、肺痈、小儿顿咳等均需散邪清肺、化痰降逆、活血解毒积极祛邪，方能愈病。但是，慢阻肺则不同，从中医角度宗气虚衰、气阳不足是发病根本，从西医角度COPD是一种具有气流受限特征的疾病状态，气流受限不完全可逆，通常呈进行性发展，并与肺脏对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关。慢性气流受限是肺实质破坏（肺气肿）和气道疾病（阻塞性细支气管炎）共同作用所致。咳嗽咳痰可先于气流阻塞，相反某些患者发生显著气流阻塞而无咳嗽和咳痰。

中医认为COPD病因病机为：宗气不足是COPD之本虚，痰瘀伏肺是CPOD之标实，《灵枢·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。可见宗气之重要，宗气是由肺吸入之清气和脾胃运化之水谷精气相结合而成，张锡纯说：“胸中所积之气名为大气”，宗气主要功能表现在两个方面：一时行呼吸，上出息道，以促进肺的呼吸运动，并与语言、声音的强弱有关。二是行气血贯通心脉，将气血散布全身，以温养脏腑组织维持其正常功能活动和寒温调节。可见，肺气通过生成宗气而起到主一身之气的作用，所以宗气虚则一身之气也虚。COPD患者卫外能力减弱，反复呼吸道感染，就是肺卫之气不足的表现。贯心脉而行气血是宗气的重要功能。COPD患者肺气虚弱，宗气生成不足，导致气虚血瘀，也可因气机不利，气滞为瘀。所以COPD病人多呈血瘀征象，肺血流图反应肺动脉容积变化，特别是波幅降低和流入容积速度减慢，均提示肺气虚病人肺血管弹性较差，肺动脉血流量下降或肺循环阻力增大。宗气不足必然影响推动心血的功能。

综上所述，补益宗气成为COPD治疗中的重要环节。另外，COPD病人呼吸肌疲劳和营养障碍等问题。正是COPD患者呼吸急促。表浅、“动则喘甚”的重要原因，而中医理论：“脾主肌肉”、“培土生金”，宗气生成赖于脾胃之精微之气等支持补益宗气可延缓和控制呼吸肌疲劳的发生发展的治则。所以，扶正应成为慢阻肺治疗的首要环节。我在临床中无论COPD急性加重期还是缓解期,益气温阳原则贯穿始终，只是有所偏重而已。

从另一方面讲。不少COPD患者，久病体虚或是年迈体衰。出现急性加重时。虚象突出，此时必须虚实兼顾，扶正与祛邪并举。可明显提高疗效。从未见因为补益宗气而出现“敛邪”或“窒塞”之象，关键是处理好补益宗气与调畅气机的关系。

COPD病人迁延不愈，反复发作。气阴亏损是必然结果，即使有阴伤或化热的现象。正确处理好正虚邪实和阴阳寒热的前提下坚持益气温阳的原则。对稳定病情十分重要，我常喜用张锡纯的“升陷汤”加减补益宗气。气虚及阳者加用温补元阳之品。

三、 慢性咳嗽与其他脏腑功能关系

慢性咳嗽通常以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间大于8周，胸部X线检查正常者为不明原因慢性咳嗽。

慢性咳嗽涉及多种原因，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。意即其他脏腑功能失调。影响肺气宣降不利，肺气上逆而作咳。故有“肝咳”、“胃咳”、“膀胱咳”等十咳说。现代医学“喉源性咳嗽”、“鼻后滴漏综合征”、“咳嗽变异型哮喘”、“胃食管反流性咳嗽”、“嗜酸性细胞支气管炎”等都属于此类范畴。显然此种咳嗽除与肺系有关外，还与“胃系”、“肝”、“湿热”等密切相关。（湿热属脾肺等脏腑功能失调）

1.喉源性咳嗽

《疮疡经验全书·卷一》说：“喉应天气乃肺之系也“，外邪袭肺、肺气失宣，郁遏于喉，而见咽痒咳嗽，奇痒难耐，必顿咳而稍舒，有人感冒后甚至干咳一、二年，尽服各种消炎药。清热解毒药。清咽利喉药等，越服越重，皆因寒凉郁肺，不可不知。我用干祖望教授“脱敏汤”结合自拟“喉痒汤”治疗此类咳嗽效果甚佳。

2.鼻后滴漏综合症指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或是气管所导致的咳嗽。用苍耳子散加减“清肺利窍降气止咳”。

3.胃食管反流是慢性咳嗽主要原因之一，《素问·咳论》总结咳嗽病机时有“聚于胃，关于肺”之说。临床发现许多食管反流性咳嗽者，无消化道症状而咳嗽可以是胃食管反流的唯一临床表现，而且以干咳为主。此种咳嗽与肝有关联，因为肝主左升，肺主右降。全身气血、脏腑气机，也随之协调，尤在泾《静香楼医案》说：“干咳少痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气也”。无论外感、内伤，肝失疏泄，导致气机失调，可引发咳嗽气逆之症。临床用旋复代赭汤合竹皮大丸和胃降逆、清肝泄热。不治咳而咳自平

4.嗜酸细胞性支气管炎诊断主要依据诱导痰细胞学检查。痰嗜酸细胞≥2.5%,其临床表现多见湿热郁肺证候，以慢性干咳或有少许粘痰同时兼见湿热证候为主要表现，临床以芳化湿浊，宣肃肺气为原则用藿朴夏苓汤合祝谌予教授“抗敏汤”加枳实，加强抗过敏活性，《神农本草经》谓枳实，“主治大风在皮肤中如麻豆苦痒”。

四、燥咳与养阴的关系

古往今来皆认为燥咳才能滋养肺阴，但论及燥咳又皆从干咳或少痰或痰中带血丝来界定，把燥咳限定在痰量上来定义，这就不免陷入机械与狭隘中。是否应定义为燥痰应从痰的性质和患者体液消耗程度来定。凡痰液粘稠，如拉丝状，附着气道深部，不易咯出，不论痰量多与少，皆属燥痰，其咳即为燥咳。喻嘉言说：“伤燥之咳，痰粘气逆”，其成因有二，其一是感受风燥之邪，其二是久咳，反复不愈之咳耗伤阴液。即使原来是湿痰、寒痰也化燥化火。

可见多痰未必不是燥咳，搞清这个问题，就能理解叶天士治咳案中近半数用过地黄。《指南》：“嗽而脉数，藏阴亏矣，金水同治”。“冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法。熟地、北河参、麦冬、川斛、茯神”。

天士培肝肾之阴以治本，清养肺胃气热以理标。滋阴治咳古已有之，唐宋惯用阿胶、地黄。《千金》麻子汤：阿胶与桑皮、紫菀同用；《圣济》石膏汤治肺胀以干地黄、麻黄、石膏相伍；张介宾制贞元饮、金水六君煎，喻昌制清燥救肺汤，皆同此理。只要见痰液粘稠不易咳出，或深伏气道无力咳出，舌红或绛苔糙，断不可“用温药和之”。

今人见痰多咳嗽必以痰饮视之，甚至以白者为寒，黄者为热。分取青龙或麻杏石膏汤治疗。其中有多少误治？

叶氏医案沙、冬、地在外邪存在时也不避用。是否可行。值得我们深入研究。毕竟徐灵胎，陈修园反对之声，对后世影响极大。这又是另一个话题。

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