岳美中谈医药结合丨从“痰核”论治多发性脂肪瘤及慢性淋巴结炎
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祖国医学药学从不分家，医生用好了方药，才能取到预期的效果。 “医药结合”，是理论联系实际的重要方面，搞不好，医药脱节， 就会产生一些不良的后果。
现在先从方剂和药量的问题谈起。疾病不外急性和慢性两种。急性疾病包括传染病，从现代医学上看，多是细菌和病毒的感染，来势猛， 发展快，危害大。治疗这种病，要抓住矛盾(指辨病)和矛盾的主要方面(指辨证)，选方用药要单纯， 要有力量。例如:张仲景治疗伤寒(指热性病)，在三阳实证，太阳病用发散药，无汗麻黄汤，有汗桂枝汤，挟有夹杂证， 都在这两个方子加以消息;少阳病用和解药，大、小柴胡汤;阳明病用清、下药， 经证白虎汤、腑证三承气，这是“治病留人”。在三阴虚证以四逆辈，“留人治病”。 于药量上，主要有多至八钱者(大、小柴胡汤中的柴胡)，有多至一两六钱者(白虎汤中的石膏)。其余辅佐药则二、三钱，药品少至三、四味，多则六、 七味， 忌杂药滥投，以致药力分散。这种少而不漏，专而有力的用药方法，是很可取的，我们不可以嫌它药少量轻，应当继承它，发扬它，再用现代科学方法整理它，以光大这种传统疗法的优越性。
慢性疾患，若病情单纯，也可以径取温、清、消、补等方法，药味不要多，药量不要重，直截了当地解决问题。若病情复杂，则以复合方剂照顾到比较多的方面，或分成小量频投，或予以丸散长服， 这种相机以进“有方有守”的措施，是符合慢性病的病理机制的。例如李东垣虽是以多味药治理慢性脾胃衰弱症的能手，但多而不杂， 且在药的用量上有很丰富的经验，或少量一剂煎服，如补中益气汤， 总量仅二钱三分;葛花解酲汤，每服二钱，这是治疗比较急的脾胃病;若治缓慢的脾胃虚弱症方剂，如升阳益胃汤，粗末煎服，每次半两...等等,这么轻的药量，是不是能够举病?我在初学医时，读东垣书，也有这种怀疑，认为现代临床医生所疏的方剂一帖少则四、五两，多则八、九两，甚至有达一斤上下者，还有时不能举病，这种每帖只不过三、四钱的轻量小剂，如何能医好病证呢?后来临床既久，才逐渐体会到，用药在对证合拍，不在方剂大小(有例外的后面再谈，这是指的普通施治)，而长期的虚弱尤其是慢性脾胃虚弱症，多因“饥困劳倦”而得，导致生理机能衰减，出现胃呆纳少，每天进食不过二、三两，还觉得脘闷腹胀，这纯粹是脾胃功能不健康的表现，若再日夜投以两次大量药物煎剂，只会给脾胃加上负担，增重疾病。再说，脾胃的慢性疾病，来势既缓，去之哪能过速，必须缓缓以小量药物扶持，假以时日，由量变达到质变，脾胃生气得到复苏，方算痊愈。东垣方药小量频投的方法，是合乎辩证法的。
东垣治病，没有用大方的时候吗?当然有。方药和用量视病情而定，哪有大小拘于一格之理。前人立“七方”之规，早划出制方的轮廓。东垣在医术上是有所创获的，于方药用量上是不会执着的，大量的例如:当归补血汤，黄芪一两，当归五钱即是。又如王清任补阳还五汤，黄芪四两，归、芎、芍药、桃、红、地龙不及芪量的十分之一，各有所当，不能一律。这是一方中用量的多少,后面再谈。又如《温热经纬》中的清瘟败毒饮，治表里俱热，气血两燔的大症，大剂将近一斤，中剂约半斤，小剂亦四两余。这里用黄芪补气，非大量其效不显，是药物所具的特殊个性，它药不能例比。清瘟败毒饮用石膏四两，因它是石性，水煎有气无质，非大量无退热作用;甲介类药如龟板、鳖甲、石决明、牡蛎等水煎也用大量，理亦如是。其它药物之特点，宜大宜小量，在传统习用上都有记载，兹不赘述。
药量以有效为准则。几千年来，前人积累许多宝贵临床经验，并在药量上摸索出规律，如三钱已能达到有效者，何必超过此数而用大量，况药有偏性，积久大剂频进，会使脏腑有不能应付之虞，慢慢发生问题，不过当时不能觉察罢了，在临床之际，往往遇到这种被药误的病人。要有敢想敢闯的革命精神，但需把革命精神和科学态度结合起来，贯彻发掘与提高的原则，认真学习先进经验，通过实践，用唯物辩证法分析综合，使其具有科学性，才能推陈出新，有所创造，有所前进。
在整个制方时，用量轻重的调剂，在治疗中关系极大，前人对此比较有斟酌，而主次得当的人，如明代傅青主，约举二例如下:
①完带汤: 治白带。白术、山药各一两，人參三钱，白芍五钱，车前子三钱，苍术三钱，甘草一钱，柴胡六分，陈皮、黑芥穗各五分，水煎一次服。统观本方，是以静药为主的方剂，故其量极重，引经使的动药量极轻，轻重适宜，所以应用到临床上，效果颇显。②温经摄血汤:治经水后期。大熟地一两，白芍一两，川芎五钱，白术五钱，五味子三分，柴胡五分，续断一钱。本方在用量上多寡的差别很大，是针对病情制定的。
方剂内药量的加减方面: 一味药量的增损即能改易功用，治疗不同病症。例如;张仲景桂枝加桂汤，即桂枝汤原方桂枝量加二两，按现在适用量，桂枝原为三钱加二钱，共成五钱之量，以寻常眼光看，还是治中风有汗之桂枝汤。但却不然，它因二钱分量之加，改治奔豚症，气从少腹上冲心者。我曾治一妇人，患奔豚症二年，他医投大剂治奔豚之方药多剂未效，我投以此汤，六剂后即痊愈，最近追访，年余未发。又《金匮要略》中小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤药味相同，只有分量不同，则治三种不同病证，原书可按。药物用量的增损，关系重大。
又在复合方剂中，改换一味药，则能治疗迥不相同的疾病。例如:麻黄场， 麻杏石甘汤，麻杏苡甘汤，三方同以麻黄为主药，都是辅以杏仁,使以甘草。一则配桂枝，为治伤寒无汗之重方;一则伍石膏，为治汗出而喘之良方;一则伍苡仁，为治风寒湿痹之轻方。一药变则全方作用全变者，主要是配合之妙，配合愈妙，则疗效愈大，而且疗效愈速。然配合不当，反受大害。仲景这种示后世以规范的著作，我们临床医生，应当继承和发扬之。
又药物用量因病而异。例如:黄连用以健胃消痞，用量一钱，《伤寒论》中五泻心汤即是，用以解毒消热，用量达三、四钱。又石膏在白虎汤中，与知母相配通用量可达一两六钱以上，在麻杏石甘汤中，与麻黄相配，通用量不超过八钱。病类有重有轻，药量亦因之而异，轻重是不可以齐头并肩的。
又药量有因煎剂丸散而异者。例如甘遂用散不过三分，过则引起呕吐的反应,若水煎则可重至一、二钱。石膏为末服二钱，可抵水煎一两之量。药物中之剧毒剂，用量恰到有效量，确能拔大毒，起大证。若超过有效量而至中毒量与致死量，则贻害身体，危及生命。例如:水银、马钱子、砒石、斑蟊等，或内服外敷，在医学杂志上，常有报导中毒死亡的病例。我认为，若使用这类剧毒药，非有传授实践或动物试验，掌握了准确的有效量及适应症，不能付之于临床误人生命。
再说革新方剂和用量的问题。我们对祖国医学，决不能守旧不前，应当随着社会主义建设事业的发展而提高， 把前人受历史条件限制的推测臆想的见解，在中西医团结合作下，逐步的加以整理，去粗取精，为创造我国统一的新医学新药学奠定基础。
现在中药研究方面，应用现代科学方法，研究其有效成份，验证疗效是必要的。但要注意到中医传统用药治疗，多采取复合方剂，很少使用单味药，中医方剂的形成，多是在单方单药不能泛应曲当的情况下，再看病机的趋向， 辨明寒热虚实表里的属性， 根据证候的不同情况，加上相应的药味，积累而成的复合剂，这种形式，是由简单到复杂，由低级到高级的发展，历代行之有效。因此，我们不能停止在单味药的道路上。从某种意义上说，搞单味药太单纯，太死板，不能全面的适应疾病的发展和变化。我认为，两味或三味有配伍性的药味。例如:惯用的荆芥、防风，乳香、没药，三棱、莪术等等，它有一定规律。从这样去研究，虽比较复杂些，但接近传统中医用方剂治病的特点。
再有的把复合方剂在动物身上做试验，也初步看到了解决方剂理论问题的苗头。记得某中药研究机构，曾把五苓散注射到造成人工尿闭的动物身上，观察利尿作用。所得结果，用仲景五苓散原量，利尿作用很强;用均药等量，则利尿作用减低，颠倒药量，则利尿作用更减低。这就说明了传统五苓散用量的合理性。止痉散，通过多少年的人体实验，观察到它的止痉作用，无论是用单昧的蜈蚣或单味全蝎，都不如合用止痉力强。这也说明传统上经常两味药相配伍，具有相互促进的作用。象这样做，可能把简单配伍药味的相互促进、相互制约、相互依赖、相互转化的作用，初步解决一些。不过这种工作，需要相当大的人力物力，更需要相当长的时间，必须中西医善于结合，方能完成这样一个艰巨而又光荣的任务。
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从“痰核”论治多发性脂肪瘤及慢性淋巴结炎
患者林某，男性，34岁，军人，1975年1月25日初诊。
主诉：皮下发现多数结节半年余。
病史及治疗经过：缘于半年前发现皮下有针刺样疼痛，自己可以触及许多小疙瘩，按、摸均疼痛，初发自胸开始，逐渐向上肢尺侧发展。四肢疼痛，每于午后2〜10时尤甚，有时在睡中痛醒，易出汗，不时心慌气短，善太息，手足热而乏力。大便先干后溏，每2〜3天1次。检查其大腿内侧及上肢内侧有米粒大至小豆大之多数结节及索条状物。经病理检查：大腿内侧切除物为“多发性脂肪瘤”；上肢切除之结节为“淋巴结慢性炎症”。经中西医药治疗不效。
舌苔白腻，脉短。其脉证阴有余而阳不足，肠胃功能不佳，影响于外，以其以睡眠时发生疼痛多，先用《医宗金鉴》当归饮加减，从阴入手，以“滋阴润便法”调理大便，多用黄芪有助于皮下结节之消散，再加麻仁、苁蓉润肠胃。
当归15克，白芍6克，赤芍6克，川芎4.5克，生地12克，白蒺藜12克，何首乌15克，黄芪24克，炙甘草6克，胡麻仁9克，肉苁蓉9克。7剂。
7剂后，至1975年2月1日2诊，大便已不干，四肢及胸痛减轻。舌苔薄白稍黄，脉象仍短，改投王肯堂的荣卫返魂汤加味：
何首乌15克，白芷9克，乌药（炒）6克，小茴香(炒）6克，当归12克，木通6克，炒赤芍9克，枳壳6克，生草6克，独活6克，天南星9克，水酒各半煎服。
2月19日3诊：上方服14剂后，皮下结节变小，痛减轻，且较前易于活动，左背、胁部时痛，二便饮食正常，体力增加，精神好转。舌苔腻象减，脉象转滑，前方加半夏12克，再服14剂。
至3月1日4诊：舌脉同前，自觉全身发凉。前方去木通，再服14剂。
至3月19日5诊：背胁及身痛减轻，自觉皮下结节减少。舌苔减少，脉象柔和。
此方加减服至1975年4月22日6诊：又服22剂，身痛基本消失未发，皮下结节已基本消失，只偶触及一二个。体力增加且已能参加半日劳动。只于第2方药后，腹稍痛，大便稍稀且有少量粘液，脉之滑象亦减。前方何首乌改9克，再服7剂。
至1975年5月7日7诊：身痛已消失，皮下结节消失后未发，别无其他症状，舌苔薄腻，改用《证治准绳》十宣散为之善后。
黄芪60克，党参60克，当归60克，姜厚朴30克，桔梗30克，川芎30克，防风30克，白芷30克，甘草30克，桂心9克。
共为细末，早晚各服6克。
按：痰之为病，既顽且幻，痰核乃其一例。《丹溪心法附余》指出：“凡人头面颈颊身中有结核，不痛不红不作脓者，皆痰注也。宜随处用药消之。”总因素体阴虚，邪热内生，津血被烁，不得泄泽，凝聚于皮肉关节间，而成有形之物。肾主津液，津液凝聚，肾不为无责；而本例患者已现心慌、气短、善太息，大便先干后溏，手足热而无力，显系肾与心、肺、肝、脾五脏俱病。由于痰核起病急，发展迅速，为数众多，严重阻碍气血周流，遂致疼痛剧烈，诸症蜂起。初诊时脉短，苔白腻，中气已是大虚。此时之治，虽有《内经》“结者散之”“损者益之”可遵，而攻邪则恐伤正，扶正又畏助邪，选方用药，稍有不当，即成抱薪救火。故开始以当归饮加减调和营卫。
《医宗金鉴》当归饮系治小儿初生无皮之方。即圣愈汤加白鲜皮、白蒺藜、何首乌、甘草，以四物合何首乌养血，参芪草补气，白蒺藜去风散结，白鲜皮去风通血脉。取其具营卫兼补，补中有行之妙，去人参、白鲜皮加赤芍、胡麻仁、苁蓉，意在速补营阴。因营分为贼所在，实之则邪不能据。然后以营卫返魂汤加减消除失道宿痰。
营卫返魂汤又名通散顺、何首乌散，首见于明•杨清叟著《仙授外科集验方》，后收入王肯堂《外科准绳》中，遂得广为流传。作者自论原方方义为“此药大能顺气匀血”，“此药扶植胃本，不伤元气，荡涤邪秽，自然通顺，不生变证；并列举本方主治之十五证，失道宿痰即其所擅。岳老认为本方对痰核、流注疗效可靠，故参原书所载加减之法，令患者守服56剂，终收身不痛，核全消、体力渐增之绩。
最后以十宣散温养气血。
十宣散又名托里十补散，原系《局方》，亦为《外科准绳》所收。汪昂《医方集解》谓本方为“此手足太阴、足厥阴、阳明药也。参芪补气，芎归活血，甘草解毒，桂心、白芷、桔梗排脓，厚朴泻实满，防风散风邪，为表里气血之药，共成助阳内托之功也”。投以本方，即取其有助阳内托之功，温养气血，以防旧疾复陷。
本文摘自《岳美中医学文集》，作者/岳美中，中国中医药出版社出版。转载请注明出处。
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END
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