裘沛然：我半个世纪从事医学的教训
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I导读：因为真诚，所以动人。裘沛然老以如此谦虚的笔墨，总结了自己50年来学医行医的思想变化和学习经历，深深的感动了我们。比起他来，我们欠缺的还太多太多。古人云：“见贤思齐，见不贤则内自省矣”，“穷则独善其身”，从我做起。（编辑/王超）
瘦因吟过万山归——半个世纪从事医学的教训
作者/裘沛然
“瘦因吟过万山归”，是清代著名诗人黄仲则所著《两当轩诗集》中的诗句。仲则所作的诗，以清新俊逸，直逼青莲而见重于时。可是他怀才不遇，在坎坷中度过了一生。据文献记载：黄氏曾经写过四首律诗，诗中有“全家都在西风里，九月衣裳未剪裁”之句，这两句诗曾经风靡当时吟坛，并成为流传后世的七言警句。
而我觉得他“瘦因吟过万山归”一语，无论从艺术上或意义上来说，似都比上述两句高出一筹，因为它深刻地揭示了治学的艰巨性，能够赢得勤苦研究学问者的共鸣。凡是古今中外卓有成就的学者，为探求真理，哪一个不是经历过废寝忘食，失败挫折的艰难困苦的历程。黄仲则的寥寥七字，提示我们研究学问者既要读万卷书，还要行万里路这个颠扑不破的真理。
“瘦因吟过万山归”之句，在我的研究医学征途上也是“心有灵犀一点通”的。我在年轻时阅读清史叶香岩传，其中载他濒临属纩时对子孙说过几句告诫的话：“医可为而不可为，必天资颖悟，读万卷书，尔后可以济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。我死，子孙慎勿轻言医！”
我当时漫不经心地草草浏览一过，没有引起深刻的注意。虽然我也是“青衿之岁，高尚兹典，白首之年，未尝释卷”。今行医垂五十年，经过艰难困苦的挫折以后，越来越觉得香岩此言是语重心长的。叶氏以颖悟的天资，转益多师又医名满天下，而当临殁乃出此言，洵非一般泛泛之论，可说这是此老毕生临床经验总结和他对医学认识的深化。真所谓“仁人之言，其利溥哉”。虽然寥寥数语，对后学却具有重要的启迪意义。
我同天士所处的时代不同，当然体会也不尽相同。然而，“瘦因吟过万山归”，我走过了医学科学上崎岖曲折的道路，临床上遇到许多挫折和教训。这对我来说，诚然是痛苦的回忆。今把它写出来公之医界同道，也许对初学中医者可以提供一些借鉴和参考，作为前车之鉴吧。
我学医过程中所遭受的教训是多方面的，并经历过几个阶段，基本上可归纳为四句话，即：踌躇满志，疑窦丛生，磨砺苦学，一间微明。现拟依次举例陈述。
踌躇满志
我少年在学校上学，当十三岁时即于念书之余跟叔父汝根学习针灸。吾叔为广西名医罗哲初先生弟子。他对我的学习督责很严，不仅针灸要籍都要背诵，凡是中医古代典籍也都要择要背读。家中还另请老师教授国学，不管我理解与否，总是要背得朗朗成诵。当时，午夜一灯，晓窗千字，是习以为常的。
叔父初不以医为业，因求诊的病人颇多，我有暇就经常侍诊左右。这些，为以后进入旧上海中医学院修业，总算奠定初步基础。在中医学院修完了各门基础课和临床课后，接着就是临证实习。1934年毕业，是年开业行医，光阴如白驹过隙，一弹指顷，已整整五十个年头了，真有学未成鬓先秋之感。
但是，当我初开业时，对于中医学的造诣是颇为自许的。自以为除了学过各门课程之外，还看过不少医书，仅举伤寒一类而言，当时已研读过数十家著作，其中尤服膺郭白云、成无己、柯韵伯、吕震名尤在泾及日人丹波元简父子之书，对莫枚士的《经方释例》和陆渊雷的《伤寒论今释》亦饶有兴趣。
温病方面，则沉酣于叶、薛、吴、王数家，尤偏嗜叶天士与王孟英的著述，特别对叶氏的温病学说，曾经下过一番功夫。当时，对叶天士备极推崇，以为如香岩者，仲景以后，一人而已。说起温病的症因药治，颇能历历如数家珍。
另如金元四家和李时珍、王肯堂、张璐、喻昌、张景岳、沈金鳌、林佩琴医家著作亦通读一过。我最爱读的还是历代的医案、医话，因为这一类书多是前人的临床记述，最有裨于实际应用。对于西方医学的重要学科书籍，亦曾粗加浏览。有关国学文献，经、史、子、集茫如烟海，“弱水三千，我只取一瓢饮。”但亦贪多务得，粗涉藩篱。故以读书而论，当然不敢说已破万卷，确实也读得不算太少了。
诊疗方面，我在青少年时代即跟随叔父看病，后来又侍诊于孟河丁师之门，对于丁氏的一套常用经验效方，几乎熟极而流。曾记在侍诊之余，还整理过丁师的临证处方，编过一本《丁方手册》，以便记诵，同学一时传抄，作为临证之助。并又亲得海上诸名家之教诲，如谢利恒、夏应堂、秦伯未、程门雪诸先生的处方特色，也稍稍学到一点。故当开业伊始，饶有一种“学成问世”的优越感。正如孙思邈所形容的读书三年，天下无不治之病的骄傲情绪，满以为夹此以游，真可以天下走得了。
疑窦丛生
事情并不像所想的那样简单，当开始应诊时，胸中是“目无全牛”的，也确实看好了一些疾病。但在岁月积累，病人渐多以后，问题也就越来越突出。在诊疗过程中经常遇到有很多疾病没有办法解决，过去学过的理法方药、辨证论治的本领全用上了，经方、古方、时方、验方一套一套地都用上去，可是仍然有不少疾病不能解决。
当这时候，我遇到病人有些怕了，因病家特别相信你，就盯住你看，而我常常束手无策，那时我非常窘，又想起古人说的“治病三年，天下无可读之书”这两句话是有道理的。
但是究竟什么原因呢？我怀疑过去所读的书都是不切实用的，中医的理论，我可以说得头头是道，开方用药，也可以丝丝入扣，如果绳以中医一般习用的理论和常规的治法，似乎是无可非议的，但临床效果总是不理想，这是为什么？
我开始对中医学的价值产生怀疑，信心也有些动摇了。我想中医理论是否会是臆测的玄谈？其学说是否真有指导临床价值？科学是不断发展的，中医理论已是几千年前的东西，是否早已过时？我甚至怀疑古代方书、药籍及医案医话中所载内容的真实性问题，因为历代医案中尽是着手成春的记录，其中可能有贪天之功，也可能是虚构其效，我早年就听人说喻嘉言《寓意草》这本书大吹法螺，内容失实，因联想到其他医案是否也会有同样的情况。在这段时间，我对中医学真可说是疑窦丛生。
既然对中医学失去信心，我的心转向西方医学去了。因为西医是近代科学的产物，如解剖所述，确实有形有质，言之有物，不论生理、生化，组织胚胎，病理以至诊断都可以从实验室里得到验证，不像中医理论看不见，摸不到。所以从此就着重进修西医学，还特别对化学这门学科有过很大兴趣。
在认真学习了相当一段时期西医学并通过临床实践观察以后，我又别有一番滋味在心头，西医分析病原病理，诚然清清楚楚，条理井然，还可从实验室验证，但从临床用药的效果来看，有许多疾病也同样没有好办法，尽管诊断检查的仪器设备新颖精密，而最后落实到治病还是效果不显。
经过较长时间的实践和从旁观察以后，我对西医也没有多大信心了。虽然当时抗生素、激素等药尚未发明，这些药临床虽有较好效果，可是什么抗药性、药物过敏、药物毒、菌群失调等副作用也随之发生。我徘徊于中西医学之间，为想找寻一种治病的最佳方法而感到苦闷，发愁！
当时我又回忆过去学医时的情景，曾亲自看到海上名医如夏应堂、王仲奇、丁济万诸先生，他们治好了不少西医所不能治的疾病，程门雪先生亲自给我讲过治愈了一个经德国著名医师确诊并谢绝不治的结核性脑膜炎的病儿，他用的是《福幼编》中的一张方剂。
在近代著名学者郑传所撰“丁甘仁墓表”中曾说：“晚年名益重，道益行，不独沪地绅商，争相招致，即西商之侨居者，积资数千万，出其百一，足以尽集诸西医，而有疾必折衷先生。”这些，使我猛然省悟，自己看不好病，是我没有学习好，不是中医没有办法，其过在我而不在中医学。这就使我在彷徨的歧途中又回过头来。
磨砺苦学
我国古代学者有句名言，治学要“猛火煮，慢火温”。这次重新学习，就遵循这个方法。且以重学《伤寒论》为例来说吧，过去只泛览各家注疏之说，对大论的精髓和仲景书的本来面貌，没有自己的真知灼见。这次学习，首先改变了学习方法，专读白文，对各家注疏概置不问，专用仲景之言，来解仲景之意，这样学习，很能解决一些问题。
例如：在此以前，有关六经的解释，我很欣赏时贤所称的证候群，亦即六经非经络的说法。在这次重读仲景自序及把全书反复对照论证以后，我终于否定了自己过去的错误观点。
从前认为《内经》论十二经而不论六经；《内经》中提到太阳，阳明者，多连有“经”或“脉”字，而在《伤寒论》中则截然不同。其实，此说不仅歪曲了《伤寒论》，对《内经》经文也是断章取义的。
仲景明白声称撰用《素问》、《九卷》，今观《素问·热论》所述伤寒热病，虽只称太阳、阳明、少阳，而在最后则指出“三阳经络皆受病”；又如《素问》称太阳为开，阳明为阖，少阳为枢等经文，似乎不涉经脉，但最后仍点明“三经者不得相失也”。又如太阴根于隐白，少阴根于涌泉，厥阴根于大敦等文字，如不作经络解，其将安指！
且六经之名，早见于《灵枢·百病始生》篇中。《伤寒论》中称太阳病、阳明病、少阳病而略去经字，原同《内经》一样是一种简笔。如果《伤寒论》太阳、阳明病等不是指经络，则书中太阳病欲作再经者，“针足阳明，使经不传则愈”这段文字，将作何种曲解？“灸少阴七壮。”试问在证候群上灸在何处?《伤寒论》中传经、动经、随经、过经、经脉动惕、行其经尽、刺风府风池、刺大椎肺俞肝俞、刺期门等论述经络腧穴的条文是如此明晓，我过去未曾细绎原书文字，只凭臆测耳食，妄谓六经非经络，至今思之，惭愧何及。
我在反复学习白文之后，又将原文全部打乱，再就每病每证的特征和各方配伍与各药主治、进行认真细致的归纳和分析，对仲景的方证药治法则，作了排除成见的探索。
过去只认为小柴胡汤的热型是往来寒热，这次才知道仲景用小柴胡汤有三种热型，即恶寒发热，寒热往来与日晡潮热皆可应用，只要符合用小柴胡的特征就可。
就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓“柴胡劫肝阴”其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。
《伤寒论》中某经疾病，有些还有主药。曾记以前程门雪先生同我聊天，有一次他以考试的语气问我：你看太阳病的主药是哪味？我略加沉思，告以桂枝一药。程公相视而笑，我侥幸地总算没有答错问题。
我在这次重新学习以后，不仅发觉对《伤寒论》的研究是非常肤浅的，凡是其他古典医籍，如内科杂病，方剂本草以及各家学说等等，几乎都是浮光掠影，蜻蜓点水，学习如此不扎实，理所当然地疗效不高。我如梦初醒地渐渐有点自知之明。
一间微明
经过刻苦学习，“为伊消得人憔悴”以后，初步有以下几点认识：
１．学而不精
我在中年曾害过一次湿温重症，经医院确诊为肠伤寒，身发高热，中西药物遍投而热不退，病延两周左右，乃邀请甬上名医徐余藻医治，徐为拟大承气汤加甘草，药共五味，服后次日腑气通，三日身热退。
我病后细思，读了《伤寒论》千百遍，还没有学会用承气汤，良足自愧！其原因当然由于我没掌握承气汤的论治规律，我只知大承气的主证是痞满燥实坚，困守于一般概念而不知用巧；同时，湿热蕴蒸气分，清宣透达之说，也禁锢了我的思路。
而西医学中肠伤寒在后期禁用泻药的观念也束缚了我处方用药的手脚。这一次提高了我对中西医学是两个不同理论体系的认识，我不再那么迷信西医了。对于娓娓动听的湿温理论以及伤寒与温病的实质问题，认识也较过去有了深化。
在早年行医时，我见到一位医生用熟地黄、当归、白术、柴胡以治感冒，心甚鄙之，然而曾目睹其病服该方而告痊。当时以为偶中而已，未之奇也。后来，我自己也遇到感冒病人，曾屡进桑菊、银翘、杏苏、麻桂等方，久延未愈，最后用“五柴胡饮”而竟收捷效。我过去亦熟读景岳书者，由于没有学到手，所以不敢用，不会用。
2．学而不广
我曾治疗一个患赤白痢疾病者，用了一系列治痢的正规方，如白头翁汤、木香槟榔丸、芍药汤、香连丸、枳实导滞丸以及丁师常用的治痢效方等，可是均无效果，下痢加剧，日夜登厕近百次，病人神情困惫，已臻危殆。在无可奈何中试用了一张《石室秘录》药味分量配伍奇特的方子，即白芍三两，当归三两，萝卜子一两，枳壳、槟榔、甘草、车前子各三钱，当时只照原书依样画葫芦，以冀幸中，不料服后次日泻痢次数减半，又服一剂而病全除。
《石室秘录》是托名天师、雷公、张机、华佗等合著的一本妄诞之书，我平素所不齿，今用此方竟如其书所说“一剂即止，二剂全安，可用饮食”的奇妙效果。乃深悔我过去知识之狭和治学之偏见。
我还亲见程门雪老治高热下痢，擅用荆防败毒饮，往往二三天内表解热退而痢疾并愈，过去囿于细菌、原虫说而反对喻嘉言的逆流挽舟法，而今乃知《寓意草》中尽多可贵之处。我读书先带成见，学而不广，未能牛溲、马勃俱收并蓄，有愧昌黎所称的医师之良。
３．学而不化
我感到自己在中医理论和处方方面“化”的功夫很差。譬如偏头痛，历代医书所载，常用全蝎、蜈蚣之类，我也常用，但效果并不好。我深知章次公先生治疗经验是相当丰富的，当时我看他治疗偏头痛效果很不错，他也用全蝎、蜈蚣，但却有几点与众不同。
配伍方面：全蝎、蜈蚣常与补气养血药同用（如黄芪、当归），而且量也重；还配合健脾化湿药（如怀山药、茯苓、制半夏）；有时还加用附子。剂型方面常采用粉剂服用，以小剂量日服三次，常取得满意疗效。以后我治偏头痛，多遵循其法而奏效，说明“化裁”的重要性。可见前辈用药圆机活法的一斑。
试再举心胸疼痛为例，目前多习用丹参一药，我亦曾步武其后，临床有效有不效。为此细察并世医家之善治该病者，则并不局限于活血化瘀一路，有的作痰饮治，有的用行气宽胸之法，或用芳香开窍，也可用养阴或扶阳药，并有用甘缓及和胃或养心等法，效果远胜于用单味丹参。这使我觉察到“胶柱鼓瑟”之非。即以活血化瘀而论，也不必定用丹参。
我曾治过一些病人，先用丹参无效，继用手拈散、失笑散也无效，最后考虑到用仲景抵当汤，服后效果非常好，病情明显缓解。我深深感到自己学而不化的东西太多了，我还进一步理解到，学习一门学问，如果学得不精、不广、不化，就等于不学。我认识到以前就是犯了这个毛病，现在总算是刚刚入门，还远没有登堂入室。
学到老，开始懂得一点，以前完全是盲人瞎马，现在对中医学略有粗浅认识：
１．中国医学确实蕴藏着丰富的临床经验和理论知识，其中，有许多宝贵的经验，还没有被我们所掌握，特别是其中高超的理论，更没有被我们认识。所以要虚心学习而万不可武断、臆测。
２．做医生要边读书、边临床，临床不能脱离读书，读书必须结合临床。光读书只有空洞的理论，光看病只有狭隘的经验，都无裨于提高自己、发展学术。
３．要开拓思想，既要精研中医学，也要读西医书，懂现代医学，还要多读现代基础科学和边缘科学的书籍。古代的文、史、哲也要有一定基础。
4．中药的作用是非常深奥的，不要用目前西医理论生搬硬套，例如发热、炎症，不要局限于清热解毒，辛温药甚至补益药也可能有消炎或者更重要的作用。同时也要打破中医学中一些人为的“清规戒律”，要在中医学原有基础上深入发掘，有所创新突破。
本文摘自《裘沛然医论医案集》，人民卫生出版社出版。作者/裘沛然，编辑/王超，校对/阿珓、张术强。
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