薛伯寿教授应用六味地黄丸经验
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薛伯寿简介
薛伯寿 ( 1936—) ，男，教授，国医大师，中国中医科学院广安门医院主任医师，传承博士后导师，近代著名中医临床家蒲辅周先生入室弟子，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。法宗张仲景，融通寒温，拓宽热病诊治思路，临床突出中医特色，辨病辨证、宏观微观相结合，对内科、妇科、儿科疾病亦有精深造诣。
六味地黄丸原名 “地黄圆”，首见于 《小儿药证直诀》，由金匮肾气丸化裁而来。薛伯寿教授临床应用六味地黄丸常以 “神不足”为辨证要点，原方化裁巧妙，类方合方应用经验独具，疗效卓著。
01
用方要点
但见一证便是
六味地黄丸原方主治小儿“肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色㿠白”等症,此为先天不足、发育不良。小儿发育不良、青少年先天不足、劳神内伤之脑力衰退，或须发早白，或精力不济、劳力房劳之发白齿脱，或生殖机能减退、中老年早衰虚弱属肝肾阴虚者皆可以此方加减治疗。
临证有患者缺乏典型症状，“神不足”即是六味地黄丸辨证的关键。如一小儿龋齿、发黄少泽，薛老师予六味地黄丸加减，因“肾主骨生髓” “其华在发” “齿为骨之余”。又如一老年女性因脾胃不和来诊，薛老师并未常规使用调理脾胃之品，径予六味地黄丸加味，并谓 “双目无神，精气亏虚” “望而知之谓之神”，神之充足与否，在患者形体、面目色泽、言谈举止中均有不同体现，临床必须善于捕捉。
佐加砂仁
熟地黄滋腻，临床应用六味地黄丸原方常常佐加少量砂仁使补而不腻，守而不滞，纳气归肾。
熟地黄易生地黄
生地黄功可清热凉血、养阴生津。《本草汇言》曰: “生地，……为补肾要药，益阴上品。”薛老师认为，除此之外，生地黄更是很好的凉血活血之品。《名医别录》 更是明确指出生地黄具有“破恶血，……通血脉”的作用，因此，薛老师临床辨证为肝肾阴虚有热或阴虚血滞血瘀者，常熟地黄易生地黄。
熟地黄易黄精
薛老师继承蒲辅周学术思想，认为黄精 “甘平，入肺、脾、肾三经，其功用益精，填髓，强筋骨，安五脏，祛风湿”。临床辨证为肝肾阴虚而热象不著或脑力劳动或须发早白者，常予地黄丸，而以熟地黄易黄精。
熟地黄易九转黄精丹
九转黄精丹首见于《清太医院配方》，曰“黄精五斤，用黄酒蒸九次，晒九次; 当归五斤，用黑豆汤泡九次，晒九次，共研细末，炼蜜和丸”；“治男妇一切不足之症”。蒲辅周先生认为，其为平补方，久服可促进脑功能的恢复。如青少年学生读书用脑太过所致的倦怠、健忘、耳鸣等，中老年人过劳所致的头晕眼花、健忘耳鸣、反应迟钝、无端焦虑、疑心胆怯等脑力衰退者，薛老师常以熟地黄易九转黄精丹治疗。
麦味地黄丸
麦味地黄丸即六味地黄丸加麦冬、五味子而成，原名“八仙长寿丸”。薛老师认为肺肾同源，金水相生，滋水涵木，又“阴精所奉其人寿”，因此，临床治疗肝肾阴虚日久或年老体弱者，常常选用麦味地黄丸加减。
九子地黄丸
髓海不足在耳为之鸣，在目无所见，在舌言不利，因此部分五官疾病属肝肾阴虚者，薛老师常以六味地黄丸加减使用。如耳鸣耳聋用耳聋左慈丸，目疾诸病用九子地黄丸，舌謇不语则合开窍利痰之品等。九子地黄丸药物组成为:“熟地二两、山茱萸五钱、山药五钱、茯苓五钱、泽泻五钱、牡丹皮五钱、五味子五钱、枸杞子五钱、沙苑子五钱、决明子五钱、青葙子五钱、茺蔚子五钱、菟丝子五钱、覆盆子五钱、车前子五钱，共研为细末，醋制龟甲一两(另研细)，磁石一两(火煅醋淬三次，另研细)，沉香粉一钱(不见火)”，可“治疗控制一些内眼病”。视力下降主要责之为肾精亏虚，又“子能补精”，因此，该方在六味地黄丸的基础上加用九子，复加龟甲、磁石、沉香而成。该方在峻补肾精的基础上，复加龟甲、磁石、沉香，除补益之外，尚欲重镇引阳入阴，遂肾脏封藏之性之意。又沉香目前真品者少，薛老师常以砂仁易之，亦取其“缩敛退藏”之功，况砂仁合龟甲，又有潜阳丹之意。诸药合用补肾益精，潜阳入阴，临床用治难治性眼底疾病。
合方使用
临床证候纷繁复杂，临证必须详加辨识，治疗常需要多方巧妙合用。临床经方、时方、验方可融为一体，处方之中常见法中有法，方中有方，一方之中融有多方，少则一二方，多则三四方，配合巧妙，药简效宏。如伴有心烦失眠、潮热汗出属心肺阴虚内热者，合用百合地黄汤、百合知母汤; 脏燥者，合用甘麦大枣汤; 心神不安、健忘失眠属心肾不足者，合用孔圣枕中丹; 倦怠乏力、咽干口渴、气短自汗、脉细数属气阴两虚者，合用生脉散; 易于外感属气虚卫外不固者，合用玉屏风散; 兼有血滞者，合用黄芪赤风汤; 情绪抑郁、手足偏凉属肝郁气滞、阳郁不达者，合用四逆散; 寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干目眩属邪在少阳，或头晕耳鸣、口苦咽干、胃脘胀满等属三焦气机不利者，合用小柴胡汤; 胸脘痛而拒按、苔黄腻、脉滑数属痰热结胸者，合用小陷胸汤; 头晕昏沉、胸闷呕恶属风痰上扰者，合用泽泻汤、半夏白术天麻汤; 肾结石者，合用三金汤等。
02
典型案例
患儿，男，5岁，2017年8月25日初诊。主诉:反复高热惊厥2年。患儿足月剖宫产，从3岁起反复感冒发热，起病至初诊时高热达40℃伴惊厥已有8次。自2017年6月起，每月发热1次，体温39℃即惊厥，最近一次在8月10日。
刻诊症见:患儿形瘦神疲，纳少挑食，盗汗眠差，睡眠中时有不自主抽动，或时突然坐起，复又躺下而不自知，常俯卧，喜咬下唇，尿频遗尿，大便偏干，二三日一行，唇舌红、苔薄白，脉细数。西医诊断:高热惊厥;中医诊断:急惊风(肝肾阴虚血滞，表里升降失和);治以滋水涵木、升清降浊、调畅气血;方用六味地黄丸、升降散合黄芪赤风汤加减，处方:生地黄12g，山萸肉5g，山药6g，牡丹皮5g，泽泻5g，茯苓5g，蝉蜕4g，僵蚕6g，郁金6g，酒大黄4g，黄芪12g，赤芍5g，防风6g，覆盆子8g，益智仁6g，桑螵蛸6g，鸡内金6g。14剂，每日1剂，水煎分早中晚3次温服。
2017年9月15日二诊:近三周未发热，精神好转，纳增，大便转畅，一二日一行，仍有尿频遗尿，喜咬下唇，舌尖略红、苔薄白，初诊方加全蝎2g。14剂，每日1剂，水煎分早中晚3次温服。
2017年10月13日三诊:近1个月未再感冒发热，精神食欲明显好转，大便通畅，一日一行，仍有遗尿，入睡时头汗多，有不自主抽动，舌淡红、苔薄白。守初诊方去蝉蜕、僵蚕、郁金、酒大黄、生地黄，加黄精10g。14剂，每日1剂，水煎分早中晚3次温服。
2017年10月27日四诊:药后未再感冒发热，较前喜欢运动，入睡时头汗减少，偶有遗尿梦语，仍喜咬下唇，舌尖略红，脉细数。处方:生地黄12g，山萸肉6g，山药6g，茯苓6g，泽泻6g，牡丹皮5g，覆盆子6g，益智仁6g，桑螵蛸6g，北柴胡6g，枳壳6g，炒白芍6g，炙甘草6g，鸡内金6g，鹿角镑6g。14剂，水煎服，分早中晚3次温服。2018年2月6日电话回访患儿近半年未再感冒发热，更未再发生惊厥和遗尿，一般情况良好。
按语
高热惊厥是儿科常见急危重症，属中医学“急惊风”范畴。小儿急惊者，本因热生于心，热盛则风动，风属肝，此为阳盛阴虚。小儿禀赋不足，或调养失宜，腠理不固，易于外感，又元阴素薄，阴不涵阳，气火燔灼，易发高热惊厥，多属外感引动风痰所致。证属本虚标实，虚实夹杂。
薛老师认为，治疗此病应标本兼顾，内以六味地黄丸滋水涵木以防风动;外以黄芪赤风汤益气活血以固表;并以升降散通达表里，升清降浊，逐秽祛邪;鸡内金健脾消食以截痰源，复又固精缩尿;二诊时加入全蝎熄风止痉，诸药合用，标本兼治，患儿未再发生高热惊厥。
三诊大便已通，腐秽已去，故去升降散;舌已不红，故以黄精易生地黄，补中气，安五脏。四诊患儿尚有遗尿，故在覆盆子、益智仁、桑螵蛸基础上加用鹿角镑温肾化气以善后。
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