从肺癌用理中汤，谈大病一定要小治、巧治
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I导读：《内经》云：平人之常气禀于胃。人无胃气曰逆，逆者死。顾护胃气，是迄今世间医学中仍最具超前之认识。如何顾护，则为医家各显神通之艺术。（编辑/王里）
大病以胃的典型病案
作者/门九章
中医诊病诊什么？中医治病治什么？这是当代中医，特别是传承中医经典内容的后世中医人才要认真思考的问题。如果秉持一种数字化、机械化、简单对应的思维，将具体的知识点在临证时一一对应，可能费时费力却疗效不显，而学好方剂，重视方道，了解中医的优势和特色所在，诊治疾病时着眼于患者的功能状态而不是针对疾病的病理性质，临证运用理中汤时，就不会因为它“热”而感到困惑。
“大病以胃”，并不是我首创的，而是业已存在于中医药诊治疾病的理念之中，是中医药传承几千年形成的优势，也是中医生命力最耀眼的部分。这么多年来，我的临床实践验证它（大病以胃）的故事太多。
下面列举一些典型病案，为大家剖析中医治病治什么，以利于大家更好地理解“大病以胃”。
1.肺癌
周某，男，30岁。该患者是我治疗过的最年轻的肺癌患者。他是一位年轻的企业家，在北京301医院住院治疗，化疗的第二个疗程就无法坚持了，脱发、恶心、呕吐以及腹泻等化疗副作用使他苦不堪言，食欲特别差，几乎没有吃饭的能力。尽管现代医学也有很多对症治疗的药物，但是食欲并未改善，身体羸弱，无法再继续化疗。患者经人介绍找我诊治。
当时他已停了一段化疗药，胃气稍好转，我给他开了个理中汤原方：小红参5g，白术9g，炙甘草6g，干姜5g，水煎服。嘱其每天喝一次，2日1剂。我告诉他，这是平时吃的方子，等下次化疗时再给他开个方子。
一周后，他准备再次去北京化疗，我在前方的基础上加了姜半夏6g，开成免煎颗粒，嘱其每日少量频频饮服。他在第三、第四和第五次化疗期间坚持服用这个方子，他说服药后，化疗期间痛苦大大减轻，而且不影响吃饭，他的胃气一直得到了中药的呵护，化疗后康复得不错。
化疗期间他的胃气受到损伤，机体功能状态差，如果用药量太大的话，不仅难以吸收，而且容易加重机体的负担，故给药方法为少量频频饮服。在临床实践中我体会到，大病一定要小治、巧治。后来，有一次他到山西中医学院第三中医院门诊复诊，他对我说：“门教授，你真该报专利，这个方子我吃了好，我给我同病房的人吃了，大家都说好，都很有效！”我说：“那不是我的方子，也不是我的专利，那是张仲景的专利。”
理中汤不是我的方子，是张仲景的方子，是《伤寒论》中的一首常用方。《伤寒论》第386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”第396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”
需要注意的是，临证运用经方必须与条文准确对应吗？显然不是。如果过分强调对应，过分机械地理解条文，则容易局限思维，影响经方的广泛运用。第一讲中介绍的妊娠恶阻患者，我用的也是理中汤。大家可能感觉到前面我对什么是“大病”交代的不是很清晰，其实我也交代不清晰，就像什么是大学一样，谁也难以交代清晰。什么是大病，姑且不下具体定义，随着越来越多的临床实践体会，我们会逐渐认识它，理解“大病以胃”的价值。
2.肠道菌群失调症
患者，女，80岁。患者因慢阻肺合并重症肺部感染在深圳福田区中医院呼吸科住院治疗。由于治疗中大量使用抗生素，导致腹泻，现代医学认为是肠道菌群失调症。西医治疗效果不佳，故邀我会诊。诊见：腹泻，动则加重，伴里急后重，脉数。
我给予小剂量黄芩汤治疗，黄芩6g，生白芍9g，炙甘草6g，红枣2枚，1剂，水煎服，嘱其早午晚各服一次。腹泻止，则次日改服理中汤。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇曰：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”
治病有度，有邪者先祛邪，后扶正。该患者使用大剂量抗生素治疗肺部感染，导致肠道菌群失调，出现腹泻伴里急后重。其脉数，中医考虑有些湿热，但邪热不多，故小剂量黄芩汤一剂，分三次服。第二天晨起患者腹泻基本消失，便以理中汤重建胃气。老年人的肺病，我特别注重脾胃，服药方法仍为少量频服，不能求速效。
泄泻一证，起病急，病程短者为暴泻；起病慢，病程长，迁延日久者为久泻。暴泻多实，久泻多虚。该患者使用大剂量抗生素导致肠道菌群失调，骤发腹泻，属湿热之暴泻，以黄芩汤清利湿热，中病即止。而久泻多虚，治疗时需针对患者的功能状态加以调整。
我昨天下午给山西省中医研究所优才班讲课期间，一位基层医生向我咨询。他说他们县长因久泻不愈、消瘦在北京和上海各大医院求治，遍寻名医，收效甚微。他曾给患者开过理中汤、参苓白术散和四神丸等方药，不论是健脾除湿还是温肾固涩，皆无功而返。止泻的方子都用了，为何无效？
这是因为他依然是按照阴阳寒热虚实辨证，依然是一种数字化、机械化、简单对应的思维，用科学的机器装配一套中医的武器。西医是一支先进的步枪，中医是一把传统的弓箭，步枪的枪膛里装着塑料、木头，肯定打不出去，得装子弹才行。同样，弓箭不能用高科技武器发射出去，得搭着木箭，带着翎毛，才能稳当地射出去，所以文化和经验得有相符性。
患者久泻不愈，形体消瘦，精神萎靡，此为功能衰竭态。于是，我告诉他使用四逆汤，制附子6g，干姜4g，炙甘草4g，水煎服，1日1剂，频频饮服。他问，服用此方大概多长时间能痊愈。我说，没见患者不好预见，就症状和状态来说，忌暴饮暴食，少食生冷，月余可愈。
本文摘自《门氏中医临证实录》，人民卫生出版社出版。
作者/门九章，编辑/王里，校对/炳程、阿珓。
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